持續動脈壓力波形監測在PCI術中預防再灌注心律失常的護理

屈海宏 鐘雪蓮 徐雙榮

①河北省唐山市人民醫院腫瘤醫院 河北 唐山 063000

早期及時的診斷和治療急性心肌梗死，對于降低其高死亡率，改善患者日常生活和工作質量，具有重要意義。作為急性心肌梗死患者的首選治療方法，急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）是一種重建冠狀動脈再灌注十分有效的治療方法[1]。但在PCI實施過程中相關并發癥的發生，是困擾心內科臨床醫生一個比較棘手的問題。連續監測患者在PCI術中動脈壓力波形的變化，對于保證患者心、腦、腎等重要器官的血液灌注有著重要的臨床意義，是手術成功的重要關鍵因素。2010年2月-2012年2月筆者對急性心肌梗死患者行急診PCI術中進行持續冠狀動脈內壓力監測及護理干預，預見性地給予相應的護理配合，顯著降低了心肌缺血再灌注性心律失常等并發癥發生，提高了急診PCI術的成功率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月-2012年2月筆者收治80例急性心肌梗死并行急診PCI術的患者。其中男57例，女23例；年齡28～72歲，平均48.3歲。心肌梗死類型：前壁性梗死31例，前間壁梗死7例，正后壁或下壁性梗死42例。合并嚴重心律失常者7例，其中室性心動過速者4例，室顫者3例；緩慢性心律失常者6例，表現為竇性心動過緩，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯。

1.2 監測方法 將動脈鞘管置入股動脈或者橈動脈，將壓力延長管連接于壓力傳感器及動脈壓力波形監護系統，壓力傳感器與多功能心電監護儀相連接，零點校正后，血壓相關的波形、收縮壓、舒張壓以及動脈血壓平均值等數值即刻顯現在監護屏幕上，從而監測并記錄動脈血壓波形的變化。每相隔2～4 min分別記錄1次血壓值、血氧飽和度值、心率和心律的情況。注意分辨異常動脈血壓波形，正常動脈血壓波形為正弦波，波形平滑而勻稱，其中波形升支提示心室內的血液快速射入主動脈，波形的頂峰為收縮壓，正常值為90～140 mm Hg；波形降支提示主動脈內的血液經全身大動脈流向血管外周，當主動脈壓力高于心室內壓力時，大動脈的彈性回縮與主動脈瓣同時關閉而形成重搏波，隨后，大動脈內壓力持續下降至最低點，此時的動脈壓力值為舒張壓，正常值為60～90 mm Hg。

2 結果

80例患者中62例動脈壓力波動在正常范圍內波動，占77.5%；30例患者出現心肌下后壁梗死，其中19例患者在血管內血液再灌注時出現不同程度血壓下降，10例患者同時發生嚴重竇性心動過緩或交界性早搏，需立即采用臨時起搏器保護，起搏頻率維持在65～75次/min，并予以多巴胺5～10 μg/（kg·min）靜滴和主動脈內球囊反博來維持心肌的有效灌注血壓，此外，1例患者動脈壓力嵌頓，引起短陣室性心動過速，通過改變導管位置后，癥狀緩解。

3 討論

通過血流動力學的模型，動脈壓力監測將血流與動脈壓力聯系起來，心臟的泵血功能直接受血管阻力與順應性的影響。動脈血壓波形的變化可以反映心臟的心肌收縮力、血管阻力、血管內血液容量以及每搏輸出量等對血流動力學的影響因素，動脈血壓波形的變化常是嚴重心律失常的前兆[2]，因此，對于動脈血壓的密切關注，可有效檢測和預見心律失常的發生，通過做相應的及時有效的處理，從而避免嚴重心律失常的發生。

3.1 嚴密觀察動脈壓力波形的變化 當正常的呈正弦波的動脈波形的升支和降支突然變陡，出現規則性的振幅增大并且沒有明顯的重搏波時，提示導管進入左心室，此時應提醒術者退出導管，以免導管刺激心室內壁而引起室性早搏甚至室性心動過速。在本組手術治療過程中，2例患者因導管對左心室心室壁的刺激而引發短暫的陣發性室性心動過速，在提醒術者退出導管后，動脈血壓的波形轉歸正常。當動脈壓力波形振幅不高，波形呈現城墻樣改變，動脈血壓僅為60～70/40 mm Hg時，則提示動脈壓力出現嵌頓，這時要考慮到因為導管外徑過粗或者導管插入的過深而使冠狀動脈的血流通過血管不流暢所致。此時，應趕緊提醒術者拔出導管，否則易導致冠狀動脈突然供血不足而引起室顫。如果動脈壓力波形低而平，血壓未見明顯改善，提示血壓下降不是由導引導管位置不當所致，應盡快進行必要的升壓處理。本組1例患者在左前降支開通前因壓力嵌頓而出現短暫性的陣發性室性心動過速，及時提醒術者改變導管方向、并予多巴胺20 mg靜脈注射后壓力回升，心律失常得到改善。本組術中1例患者因右冠開口處壓力嵌頓而出現心電圖ST段抬高，在提醒術者退出導管并改用小管徑導管后，癥狀消失。對于術中因為緊張因素造成的冠狀動脈一過性的動脈壓力升高者，表現為陡峭的波形升支，在給予0.5 mg硝酸甘油舌下含服后，癥狀均緩解，手術順利進行。

3.2 再灌注損傷壓力波形的變化 臨床上，對于急性心肌梗死的患者，其心電不穩定，冠狀動脈再通血時易發生缺血再灌注性心律失常[3]。術中球囊擴張或支架植入后2 min之內，可出現動脈壓力降低，或導絲通過完全閉塞的部位時，特別是右冠狀動脈血流恢復后常常出現一過性的血壓下降。因為在梗死相關血管開通的瞬間，血流量突然增加的冠狀動脈循環，使冠脈循環再次受累，容易造成血壓下降，持續動脈內壓力監測時，發現血壓波形振幅降低伴波幅上升和下降的速度減慢，原有高血壓患者血壓下降至原水平的20%，此時提醒術者將導管撤出冠狀動脈口，并鼓勵患者用力咳嗽，以便改善冠狀動脈血流灌注。同時伴有心率減慢時遵醫囑予阿托品靜脈注射或立即啟動臨時起搏器，調節起搏電壓、感知靈敏度，避免由于感知不良而引起臨時起搏器介導的心室顫動。本組10例患者由于提前置入了臨時起搏器，及時啟動臨時起搏器即確保了心率的提升，9例升壓藥多巴胺5～10 μg/（kg·min）維持有效灌注壓，并使用主動脈內球囊反搏保證心臟正常供血。

由于急性心肌梗死引起心肌缺血和壞死使急性心肌梗死患者的病情多變等因素，給臨床PCI手術帶來更大的風險，而術中血管的再灌注損傷更易造成如室性心動過速、室顫等心律失常一系列心血管事件，由此可見，做好術中護理配合具有更重要意義。通過觀察PCI術中動脈壓力波形的變化情況，并早期做出異常判斷而提醒術者及時解除危險的發生，降低了術中相關并發癥發生的風險，可以顯著提高急診PCI手術治療成功率。

[1]劉洋，劉恒亮，耿國英，等.老年急性心肌梗死患者急診介入治療的近期療效分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（6）：587-589.

[2]Murphy J C，Kozor R，Figtree G A，et al.Percutaneous coronary intervention via the radial artery:comparison of procedural success in emergency versus non-emergency cases[J].Cardiovasc Revasc Med，2012，13（5）:277-280.

[3]俞永美，裘文娟.胺碘酮治療急性心肌梗死后再灌注心律失常的護理[J].護士進修雜志，2012，25（9）：842-843.