我國高血壓病的社區管理現狀

劉 靜（綜述） 謝 波（審校）

重慶醫科大學附屬永川醫院全科醫學科，重慶永川 402160

高血壓病是最常見的慢性病，可導致腦血管、心臟和腎臟的病損，嚴重危害人類的健康，給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔，成為目前全球重要的公共衛生問題[1]，具有患病率高、病程長、疾病負擔重的特點。這使它成為我國社區衛生服務重點管理的慢性疾病。國內外的實踐證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，明顯改善患者的生存質量，有效降低疾病負擔。而社區是患者重要的生活場所，因此控制高血壓最有效的方法是通過開展社區衛生服務進行高血壓病的社區防治[2]。

1 我國高血壓病的流行狀況及特點

由于社會經濟的發展和人們生活方式的改變，高血壓已經成為我國重要的公共衛生問題之一。在我國40歲以上人群的死亡原因中，心臟病和腦血管病分別列為第1位和第3位，而總死亡的第一危險因素是高血壓[3]。我國高血壓病有以下三個特點：“三高”（高患病、高致殘、高死亡）、“三低”（低知曉、低治療、低控制）和“三不”（不規律服藥、不難受不吃藥和不愛吃藥）[4]。

據2002年全國居民營養與健康狀況調查資料顯示[5]，我國成人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓患者約1.6億。與1991年比較，患病率上升31%。我國人群高血壓知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%。《中國高血壓防治指南》指出[6]：我國人群高血壓患病率仍呈增長態勢，每10個成人中就有2人患高血壓，估計目前全國高血壓患者至少2億。我國人群高血壓流行有兩個比較明顯的特點：從南方到北方，高血壓患病率遞增，不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。這必將引起高血壓相關疾病的發病增加。

有學者對我國高血壓的流行狀況進行了綜述[7]，具體有以下幾點：①東部是高血壓患病率較高的地區，其中，京津地區歷來是我國高血壓高發區；②南方高血壓患病率低于北方地區，但近年發病率有明顯升高，浙江省的患病率已接近京津滬等高發區；③西北地區低于東部沿海地區，但患病率上升迅速；④我國農村居民高血壓患病率以往總體低于城市，但近些年來，農村高血壓患病率的增長比城市更為迅速，整體患病率已接近城市水平[6-7]。

由此可知，高血壓的發病率及患病率呈逐年上升趨勢，所以需要加強高血壓病的管理，以預防和控制高血壓病。目前我國已跨進老齡化社會，而老年人是高血壓病的易患人群。如果高血壓得不到有效控制，就會導致許多更嚴重的心腦血管疾病和家庭與社會問題。

2 高血壓病的危險因素

高血壓病是一種病程長、致殘率和致死率高的慢性心血管疾病。它不僅有自己的危險因素，而且也是其他疾病的危險因素，比如：冠心病、腦卒中、糖尿病、腎功能衰竭等慢性疾病[8]。

《中國高血壓防治指南》指出，高鈉、低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發病的主要危險因素之一，超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素[6]。最新研究認為：吸煙、飲酒、高脂飲食、高鹽飲食、不鍛煉及高血壓病家族史是高血壓的重要危險因素[9]。除此之外，還有性別、年齡、體重指數、繁多的工作、生活壓力或職業緊張以及受教育程度等也是重要的危險因素[10]。其中性別、年齡、家族史是不可改變因素，高鹽高脂飲食、不鍛煉、吸煙和飲酒等是可改變的危險因素[11]。高血壓病雖是慢性疾病，但也是一種可以有效預防和控制的疾病[12]，通過改變生活方式可以減少或消除危險因素，達到預防和控制高血壓的目的。

因此，應建立高血壓患者的管理制度，加強以社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院為基礎的高血壓防治，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率。這是我國高血壓防治的重要任務。在基層醫療服務機構建立居民健康檔案，并對35歲以上就診患者首診測血壓，指導高血壓病患者了解病情和進行綜合治療，是高血壓病防治的重要措施。

3 我國高血壓的社區管理現狀

目前高血壓病防治已納入到社區衛生服務項目中。利用社區衛生服務平臺，實施群體和個體的社區干預是高血壓病管理的途徑和方向。社區高血壓干預的根本目的是在社區人群中實施以健康教育和健康促進為主導，以高血壓防治為重點的干預措施，提高整個人群的健康水平和生活質量；其主要目標是在一般人群中預防高血壓的發生，在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓患者的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發癥的發生[13]。

我國的社區高血壓管理方法主要有：高血壓的綜合防治、高血壓三級預防以及最新的規范化管理方法。

3.1 高血壓的社區綜合防治

2007年中國科技部、衛生部正式啟動《高血壓綜合防治研究》，主要是針對高血壓患者進行聯合降壓治療、調脂治療和生活方式強化綜合干預的研究。這是中國首次開展大規模高血壓綜合防治研究，也是國際上首次實施三種方式聯合控制高血壓的研究。

社區高血壓的綜合防治包括高血壓的藥物治療、非藥物治療、自我管理治療和家庭管理治療等。其中非藥物治療是指改變生活方式或不良習慣，控制高血壓的危險因素[6]。在高血壓的控制方面，有學者提出均衡的膳食和適當運動同樣可以達到藥物治療的效果[14]。可見，高血壓的非藥物治療至關重要，在藥物治療的同時，不可忽視非藥物治療的作用。

高血壓綜合防治有以下三種管理模式[15]：①協議（契約）管理。對自愿參與“協議管理”的高血壓患者，簽訂高血壓規范化管理協議，內容包括建立高血壓健康專檔、健康體檢、非藥物治療指導、定期測量血壓（二級管理以上）、藥物治療（三級管理）。有研究證明，契約式管理有效地提高了高血壓患者的血壓控制率[16]。②自我管理。在社區責任醫生協助下，患者承擔一定的預防性或治療性活動。這種疾病管理模式強調醫患雙方的共同參與，以及患者對自身健康的責任的增強，主要內容包括建立高血壓健康專檔、社區高血壓自我管理教育課程、醫師對高血壓患者管理的支持。研究資料證明高血壓自我管理小組是社區高血壓管理的有效方式，有益于高血壓患者健康行為形成和血壓控制[17]。③家庭管理。家庭管理是一種在醫務人員協助下，患者家屬承擔對高血壓患者生活方式、行為和用藥情況的監督的管理模式。責任醫生為患者建立健康檔案后，家庭成員在社區醫生的指導下，為患者制訂切合家庭實際的、個體化的高血壓管理計劃，幫助和督促患者按照計劃開展高血壓管理工作，幫助患者重新形成良好的生活方式和習慣。

高血壓綜合防治的前提是建立個人健康檔案。健康檔案就是與社區居民健康有關的文件資料。通過健康檔案，篩選出高血壓病患者，納入慢性疾病進行規范化管理、定期訪視，達到提高高血壓病的知曉率、治療率及控制率的目的。最新研究表明，為高血壓患者建立健康檔案并進行系統化管理，可以有效地指導患者用藥并調整其生活方式，使患者對高血壓的防治有科學的認識，最終達到控制血壓的目的[18]。建檔后，對高血壓患者進行分級管理[6]，根據危險分層，即低危、中危、高危和很高危，將高血壓患者分為一級、二級、三級，分別進行健康教育、規范治療、定期隨訪，隨時調整個體治療方案。實踐證明，對高血壓病患者的建檔、分級管理是有效的[19]。

3.2 高血壓病的三級預防[20-21]

高血壓病的一級預防是針對高血壓危險因素開展健康教育、改變不良行為和生活習慣，防止高血壓發病或延緩發病；二級預防是早發現、早診斷、早治療，防止或延緩病情進展；三級預防是積極治療高血壓（藥物治療與非藥物治療）、控制血壓、控制并發癥及并發癥再發，預防靶器官損害，減緩高血壓及并發癥造成的功能障礙，降低致殘率、死亡率，提高生活質量。高血壓三級預防能夠提高高血壓的治療率、控制率，大大減少高血壓的并發癥，特別是嚴重并發癥的發生率，同時減輕患者的經濟負擔，達到提高患者生活質量、延長壽命的治療目標。

其中，健康教育對我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的提高意義重大，是有效控制高血壓及其并發癥的重要手段。健康教育內容包括高血壓的基礎知識、非藥物治療、藥物治療及定時復診等[22]。加強高血壓的健康教育，可以幫助患者更多地了解高血壓的病因、并發癥及其危害性，還可以提高高血壓治療的依從性[23]。通過健康教育，建立健康觀念模型，幫助提高患者的健康觀念，幫助患者改變不良行為，增加患者對高血壓預防和控制的知識。

3.3 規范化管理方法

通過建立全科服務團隊、實施網絡化管理、流程管理、適時隨訪、個性化服務、特殊人群健康管理、健康教育兼顧人群和個體、應用信息管理技術及堅持效果評價9個規范化管理環節，有效地提高社區高血壓管理的效果，并且可顯著降低高血壓病帶來的經濟負擔，有效控制患者病情的發展，提高患者對醫療機構的滿意度[24-25]。

近年來興起的以社區衛生服務中心為主的高血壓病管理，改變了既往大醫院單一藥物治療模式，將人的生理、心理和社會管理融為一體，充分調動患者的積極性和社區衛生服務中心的管理作用，對控制高血壓病患者的病情發展及其并發癥的發生和發展有著十分重要的意義，是一種高效、低廉的治療高血壓病、降低危險因素及并發癥的有效管理模式[26-27]。有學者對社區高血壓規范化管理的效果進行分析，指出規范化管理工作對有效控制高血壓患者的血壓作用明顯，但應提高患者的依從性，提高規范化管理率[28]。王永幸等[29]探討以社區衛生服務屬地化管理和雙向轉診模式為基礎的高血壓社區綜合防治路徑的效果，證明實施社區綜合防治路徑提高了社區患者對高血壓相關知識的知曉率，改善了高血壓患者的生存質量，提高了患者的滿意度。

我國高血壓病的管理在社區衛生服務中雖然已經形成一定基礎，但從總體上看仍存在許多問題。①社區管理方面：計算機網絡不完善、崗位責任不明確、考核和獎懲制度未健全、醫療資源的配置與人民群眾的健康需求仍存在著差距等；②健康教育方面：我國城市健康教育不能滿足群眾的需求，跟不上社區衛生服務發展，與國際健康促進發展差距還很大；③居民方面：健康保健意識及依從性較差，對社區全科醫師團隊的不信任，經濟不夠富裕等。因此，需要更新醫療資源配置，大力提高管理水平，豐富管理內容，進一步完善高血壓病信息化管理系統，將責任落實到人，將慢性病管理納入崗位績效考核，加強對社區居民的健康教育，提高全科團隊知識水平及服務水平，深化醫藥改革等[30-32]。

4 小結

隨著衛生改革的深入和社區衛生服務體系的逐步形成與不斷完善，在我國實施以社區為基礎的高血壓病預防保健服務，將得到迅速普及并常態化。各地將不斷探索高血壓病的社區管理新模式、新方法和新技術，以進一步提高高血壓病的知曉率、治療率和血壓控制率，降低患病率、致殘率和死亡率。當然，高血壓病的社區管理仍然面臨諸多挑戰，如社區居民對社區管理的依從性差，健康教育對矯正個體行為的效果有限等。我們相信，社區高血壓病管理的各種困難都將在醫療保健體系的完善和社會文明程度的提高中得到解決。

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