胎盤植入12例治療體會

尹加芝

胎盤植入12例治療體會

尹加芝

目的 探討胎盤植入的診斷及治療。方法 對12例胎盤植入進行回顧性分析。觀察治療效果。結果 產后出血3例，子宮切除7例中死亡1例，保守治療5例中死亡1例。結論 對有胎盤植入高危因素患者，彩色多普勒超聲可提高產前診斷的準確率，對有生育要求者，可行藥物保守治療，對于出血多、危及患者生命的情況，應果斷采取手術或介入治療。

胎盤植入; 診斷; 治療

胎盤植入是由于子宮底蛻膜發育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植。按植入程度不同，胎盤絨毛達深部肌層，為植入性胎盤;更深者，胎盤絨毛可達漿膜層，甚至可穿透漿膜層，達膀胱或直腸，為穿透性胎盤。按胎盤植入面積不同，可分為完全性和部分性植入胎盤［1］。胎盤植入雖然發生率低，但卻是妊娠嚴重的并發癥之一，可引起嚴重的產后大出血、感染，甚至危及產婦生命，是產科子宮切除的重要原因。盡管產科手術技巧和搶救技巧都有很快的提高，但由于剖宮產率上升，刮宮次數增多，胎盤植入發生率明顯上升。本文對筆者所在醫院收治的12例胎盤植入病例進行臨床分析，探討其診斷、治療，以期達到準確的臨床診斷及恰當的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2008～2011年經臨床及病理確診的胎盤植入患者12例，初孕3例。曾有人工流產史2例，藥物流產史3例，剖宮產史4例。產前陰道少量出血6例，出血量20～80 ml，產前B超檢查提示為部分或完全性前置胎盤。3例產前無腹痛及陰道流血癥狀，為術中證實。9例均于剖宮產術中發現胎盤植入。2例引產，1例院外順產后胎盤滯留，因胎盤子宮面與子宮蛻膜面黏連較緊，無空隙，而致人工剝離或鉗夾胎盤困難，疑胎盤植入，后經手術證實。

1.2 手術指征 (1)子宮次切除術指征:胎盤植入面積大、植入部位深、失血性休克、DIC、產后大出血經過各種保守治療方法無效;(2)保留子宮及術后繼續保守治療指征:患者有生育要求、術中出血不多、胎盤植入面積不大、經保守治療后出血不多或出血止住。手術后第1天按患者體表面積50 mg/m2深部肉注射甲氨蝶呤1次，同時口服米非司酮50 mg，2次/d，共3 d，1周后血 β －hCG 明顯降低，出院后定期查血β－hCG及B超檢查。

1.3 治療方法 12例患者中，7例患者行子宮次全切除術，5例患者行植入部位保守手術(植入部位8字1－0微喬可吸收線縫合及局部注射甲氨碟呤)，術后繼續保守治療。

2 結果

12例患者中，4例行保守治療，痊愈出院，隨訪血βhCG降至正常;6例術后對癥治療，痊愈出院。術中大出血3例，死亡2例，1例因胎盤植入子宮下段的既往手術瘢痕上，而且面積較大較深，子宮肌切口無法避免胎盤組織，遂行打洞胎盤取胎兒，胎兒取出后，患者呼之不應，發生大出血、失血性休克、DIC、疑羊水栓塞，經搶救無效死亡，1例因對甲氨蝶呤副反應重，發生嚴重的白細胞降低及DIC，轉上級醫院搶救，治療無效死亡。

3 討論

3.1 發病原因 任何可能導致子宮蛻膜缺乏或發育不良的因素，都有可能導致胎盤植入。在內膜損傷、炎癥或瘢痕形成之后，如徒手剝離胎盤、過度刮宮、圍生期感染、剖宮產、前置胎盤時子宮下段蛻膜發育不良，胎盤絨毛可穿透底蛻膜侵入子宮基層，形成植入性胎盤。據資料［2］報道，前置胎盤并發胎盤植入的發生率高達10.3%，可能與近年來宮腔操作有關。本文12例胎盤植入病例中，有6例為前置胎盤［3］。

3.2 診斷 植入性胎盤患者在妊娠期間可能無任何自覺癥狀，對胎兒的發育也無明顯影響，在分娩期，一旦出現胎盤部分殘留或不剝離引起大出血，若延誤診斷，往往危機孕產婦生命，因此，早期診斷及治療意義重大。首先對有剖宮產史、多次人工流產史、子宮手術史、前置胎盤孕期一直無陰道流血者，均要警惕植入性胎盤的可能。對這些高危孕婦多做一些輔助性檢查，可早期診斷。如能在產前作出胎盤植入的診斷，采取不同的處理，預后將明顯不同。目前，對于胎盤植入的產前診斷，雖然孕婦血中AFP、CK和胎兒DNA檢查是無創性，但缺乏特異性;而MRI對于產前診斷胎盤植入準確高，但價格昂貴，在臨床上應用困難。而對于彩色多普勒超聲結合灰階超聲檢查胎盤植入，是一種可行的、簡便的方法。

3.3 治療 由于胎盤植入可發生致命性大出血，危及產婦和胎兒生命，因而控制出血是關鍵。其方法有子宮切除和保留子宮的保守治療。對于胎盤植入淺、面積小、出血少的患者，可采取保守治療，對于術中發現的可切除病灶，行“8”字縫合止血，病灶局部注射及術后注射甲氨蝶呤，同時口服米非司酮，并根據血β－hCG的滴度及B超情況規定療程;對于出血多者，可結扎雙側髂內動脈或介入治療;對于出血較多、植入面積大或在保守治療無效等情況時，應立即行全子宮切除術或次全子宮切除術，以挽救產婦生命。

3.4 預防 嚴格指導避孕，避免多次人工流產，嚴格掌握剖宮產的指征。對有多次人工流產、剖宮產、前置胎盤尤其是胎盤位置低、產前有少量陰道出血的患者，要考慮胎盤植入的可能，多做一些必要的產前輔助檢查，以便及早發現，制定合理的治療方案。

［1］應豪，阮晟鳴，王德芬.胎盤植入的診治進展［J］.實用婦產科雜志，2007，23(6):335.

［2］樂杰.婦產科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:123.

［3］羅利，黃毅嵐，譚世橋，等.胎盤植入25例臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2007，23(9):565.

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.06.067

675600云南省大理州彌渡縣人民醫院

尹加芝

2011－11－01)

(本文編輯:李靜)