氣管切開救治急性有機磷中毒致呼吸肌麻痹的應用與臨床研究

劉振宇

急性有機磷中毒（AOIP）病情兇險，死亡率高。其主要死因為呼吸衰竭[1]，而呼吸肌麻痹（以下簡稱RMP）為其呼衰最常見類型。2006年7月以來，本院對23例有機磷中毒致RMP患者及時行氣管切開輔助人工呼吸等綜合治療，取得滿意效果，現將臨床資料整理分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月-2011年12月收治23例有機磷中毒患者，男6例，女17例，年齡19～61歲。均為自服中毒。其中服氧化樂果7例，服1605農藥4例，服敵敵畏7例，服久效磷2例，服1059農藥2例，服辛硫磷1例。服藥量50～200 ml，發生RMP時間在服藥后2～3 d的16例，5～7 d（反跳性呼吸衰竭RRP）7例。

1.2 方法 確診RMP后即行氣管插管，48 h內改行氣管切開輔助人工呼吸的17例；RMP發生后立即行氣管切開輔助人工呼吸的6例。并繼續給予解毒，抗感染，調整水電解質酸堿平衡等治療。

2 結果

氣管切開3～5 d內恢復自主呼吸的18例；6～8 d恢復自主呼吸的5例；21例患者于恢復自主呼吸3～4 d內拔管；1例患者并發氣管切口及肺部綠膿桿菌感染致敗血癥于術后26 d死亡；l例患者因吞咽功能紊亂致頻繁誤吸于住院131 d后帶管出院。

3 討論

3.1 氣管切開的意義 有關尸檢資料證明，有機磷中毒死于呼吸衰竭者其病理改變與窒息無大差異[2]。動物實驗也證明，氣管切開后在單純人工呼吸下貓和狗可以分別耐受對氧磷10～50倍LD50劑量，并隨著毒性逐漸減弱，動物可逐漸度過應激期而慢慢恢復自主呼吸[3]。臨床上有機磷中毒致呼吸衰竭可分為中樞性和周圍性，后者包括肺水腫（PE）和RMP。對中樞性呼衰用呼吸興奮劑有效。而RMP則主要是神經肌肉接頭處乙酰膽堿堆積造成肌顫，能量耗竭，細胞脂膜的超極化所致，呼吸興奮劑可加重病情[4]。因急性有機磷中毒患者既往較少有心肺疾患，復蘇后治愈恢復勞動能力的機會較大，且有機磷毒劑對細胞脂膜的損害是可逆的[5]。故為RMP患者贏得恢復時間甚為重要。最有效的措施應是維持肺通氣與換氣功能，目前在無有效的藥物來確保RMP患者肺通氣功能的情況下，氣管插管和氣管切開輔助人工呼吸和給氧應是搶救該類患者最為有效的方法。本組23例RMP患者行氣管切開后，除1例死于并發癥外均獲救治，這就說明了氣管切開的重要臨床意義所在。

3.2 氣管切開的指征 作為一種急診手術，氣管切開無絕對禁忌證[6]。但在搶救有機磷中毒致呼吸衰竭時，仍應掌握明確的指征，以提高搶救成功率，減少并發癥的發生。筆者的體會是：（l）明確呼吸困難的性質。本組23例均以呼吸肌麻痹為主，其特點是：①呼吸頻率正常但表淺，呼吸困難逐漸加重。②呼吸興奮劑無效或使癥狀加重。（2）掌握呼吸困難的程度。當發生Ⅱ型呼吸困難或動脈血氧飽和度SaO2低于80%時，應做好氣管插管和氣管切開的準備；當發生Ⅲ型呼吸困難或血氧飽和度低于70%時，應立即氣管插管輔助人工呼吸，然后于 48h內改行氣管切開輔助人工呼吸。當插管失敗或患者神志清楚不能耐受氣管插管刺激時，則應立即行氣管切開。（3）盡可能先插管后氣管切開，其優點是：①插管速度快，能迅速改善缺氧狀態，為氣管切開從容進行贏得時間。②插管后氣管位置突出，易于暴露，便于手術操作，減少了術中、術后并發癥的發生。③部分患者于插管后48 h內即可恢復自主呼吸，從而避免了氣管切開手術之苦。

3.3 氣管切開的方法 選用常規氣管切開方法，但手術時應注意以下幾點：（1）盡量采用頸前橫切口，其優點是既便于手術操作，又減少了術后頸部疤痕。（2）術中嚴密止血，尤其是甲狀腺峽部切斷者，斷端縫扎要牢，以防輔助呼吸時氣管套管頻繁摩擦造成術后切口繼發性大出血。（3）選用一次性聚氯乙烯帶低壓氣囊之氣管套管，其優點是：（1）氣管套管外端可與輔助呼吸器直接銜接。（2）套管外氣囊注氣后，關閉了套管與氣管的間隙，便于加壓人工給氧。（3）低壓氣囊減輕了對氣管內壁的壓力，長時間使用可避免氣管內壁黏膜及軟骨壞死等并發癥的發生[7]。

3.4 注意事項 （1）氣管切開只是延續呼吸的一種措施，與解毒無關，應繼續給予解毒劑，調整水電解質酸堿平衡，輸血，加速毒物排泄，防止腦水腫，促進腦細胞代謝，預防感染等綜合治療。（2）一次性氣管套管的置留時間一般為一周，逾期應再次換管或更換金屬氣管套管[8]。

[1]王一鏜，李德馨，林桂芳，等.實用急診醫學[M].第4版.南京：江蘇科學技術出版社，2002:631.

[2]黃光照.有機磷農藥1605急性中毒的病理變化[J].中華病理學雜志，2004，18（1）:67-68.

[3]揚石先.有機磷毒劑[M].北京：人民衛生出版社，2003:341-359.

[4]羅慶一，劉進閣，許英華.有機磷中毒致呼吸肌麻痹診治體會[J].臨床醫學，2006，26（8）:31-33.

[5]金笑平，婁兆標.大劑量東莫蓉堿搶救有機磷中毒反跳21例臨床體會[J].臨床內科雜志，2002：19（4）:35-36.

[6]毛承越.耳鼻咽喉科臨床手冊[M].第5版.上海：上海科學技術出版社，2005:268-269.

[7]黃道兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2005:251-255.

[8]史莉萍，李穎，潘立秀.急性有機磷中毒的救冶與護理[J].中國醫藥導報，2011，6（9）：110-111.