腦積水腹腔分流術后并發(fā)癥的診療體會

劉予新

腦積水在神經(jīng)外科疾病中較常見，先天性疾病，顱腦損傷，炎癥等皆可成為病因，尤以顱腦損傷為最常見因素。目前手術治療多采取側腦室-腹腔分流術。手術方式比較固定簡單，多數(shù)基層醫(yī)院可開展，而術后并發(fā)癥較常見，處理較棘手，結果直接影響疾病的轉歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院外科自1999-2011年共收治腦積水手術病例36例，其中男22例，女14例，年齡16～65歲。病因：顱腦損傷30例，先天性2例，炎癥3例，腦嚢蟲病1例。

其中伴意識障礙9例，清醒27例。CT顯示腦室擴大，腦室邊沿腦組織有水腫帶。腰穿側腦壓80～220 mm H2O。腦脊液化驗各項指標皆在手術要求數(shù)值內，分流管采用美國美敦利管33例，德國蛇牌管3例，全部為中低壓管。患者采用氣管插管全麻，術前肥皂水清潔皮膚，碘伏消毒兩次。使用護皮膜26例，未用護皮膜10例。

1.2 手術方法 采用耳后顱骨鉆孔，側腦室穿刺，分流管近端置于側腦室，分流閥位于耳后皮下，遠端經(jīng)皮下隧道置管于腹腔。分流管遠端置于右下腹28例，位于肝上8例。手術過程不再贅述。

1.3 診療方法

1.3.1 堵管 多為分流管腹腔端或腦室端堵塞，或二者皆堵塞。出現(xiàn)堵管時，患者耳后分流閥發(fā)生按壓障礙，即不能按下或按下后不能彈性恢復原狀[1]。前者為分流管腹腔端堵塞，后者為分流管腦室端堵塞。如患者為骨瓣減壓術后，可出現(xiàn)頭部骨窗張力增高，膨隆等高顱壓表現(xiàn)。處理：反復按壓法分流閥而不能奏效時，根據(jù)分流閥按壓障礙情況行二次手術。一般先行腹腔端疏通術。堵塞原因多為分流管腹腔端位于下腹部，被大網(wǎng)膜或增生纖維組織包裹所致。采用原切口剖腹探查，去除包裹組織，檢查腹腔端是否有腦脊液流出。如分流通暢，將腹腔端置于肝臟膈面，并于肝鐮狀韌帶處縫線固定。如未發(fā)現(xiàn)腹腔端包裹時，或去除包裹后按壓分流閥無腦積液流出，應探查腦室端。采用頭部原切口探查，取出分流管腦室端時，應輕輕旋轉分流管，小心取出，而不能強行拔出。因分流管可能因纖維組織粘連而與大腦組織或脈絡叢粘連，強行拔出時引起腦室出血。取出腦室端后，去除表面纖維包裹組織，重新置入側腦室，按壓分流閥，檢查分流管腹腔端腦脊液引流是否通暢。以分流閥按壓順利，彈性回復良好，腹腔端腦脊液流出通暢為準，然后縫線固定分流閥及腹腔端于肝臟膈面。

1.3.2 感染 較常見，若合并顱內感染，患者多于術后1～2 d出現(xiàn)高熱，白細胞總數(shù)及中性細胞升高，而頭痛與頸強出現(xiàn)較晚，多在3～5 d后。腦脊液化驗早期一般無明顯異常，多在5～6 d后才出現(xiàn)細胞總數(shù)及蛋白升高，嚴重時可出現(xiàn)混濁，膿性。此時患者顱內感染已相當嚴重。處理：靜脈應用頭孢類抗生素或萬古霉素，并行腦脊液細菌培養(yǎng)，藥敏試驗，選用敏感適宜的抗生素行鞘內注射及分流閥內注射。本科采用3%頭孢曲松或頭孢哌酮注射液10～20 ml，腰穿引流腦脊液10～20 ml后分別從分流閥及腰穿針注入，1次/d。有效時3 d可緩解顱內感染癥狀，連續(xù)應用至腦脊液化驗正常，約需兩周左右。注意：從分流閥注射時用皮試針頭，相對于頭皮小于45°角斜行刺入，回抽有腦脊液后注入藥物。建議每日從分流閥不同位置穿刺，避免在同一點多次穿刺而致腦脊液滲漏。臨床實踐中，腦脊液細菌培養(yǎng)可能無細菌生長，只能依靠經(jīng)驗型用藥，首選三代頭孢菌素。

1.3.3 分流管脫出 多見于分流管腹腔端置于下腹部，術后分流管從結直腸脫出肛門外，患者無顱內、腹腔感染癥狀。處理：拔管。首先探查腹腔，找到從腸壁穿出的分流管，靠近腸壁剪斷，去除全部分流管，剪斷的遠端從肛門拔出，重新置管行分流術，分流管腹腔端置于肝臟膈面。

2 結果

36例患者未出現(xiàn)并發(fā)癥28例，出現(xiàn)并發(fā)癥8例，其中堵管5例，感染2例，分流管從肛門脫出1例，并發(fā)癥發(fā)生率22.2%。8例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)治療后全部痊愈出院。

3 討論

3.1 堵管 為最常見并發(fā)癥，尤以分流管腹腔端堵管最常見。分流管腹腔端位于下腹部時，處于游離狀態(tài)，末端可被大網(wǎng)膜包裹，當分流孔被嚴密包裹時可造成完全堵塞，此時分流閥已不能按下。次之常見的腦室端堵塞，原因多為腦室縮小后分流管進入腦組織，或者未進入腦組織而被增生的纖維組織袖套狀包裹，并可能與脈絡叢或腦組織粘連。此時分流閥雖可勉強按下，但不能彈性恢復原狀，或需數(shù)分鐘才能復原。雖然患者術前腦脊液蛋白含量<500 mg/L，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)堵管，可能與體質特異有關。無論何處堵管，皆需行分流管疏通術。將腹腔端分流管置于肝臟膈面，大網(wǎng)膜不能包裹，可大大降低堵管風險[2]。如腦室端分流管被纖維組織反復包裹，多次疏通無效時，建議行中腦導水管疏通術。預防：術前腦脊液各項化驗指標應在正常范圍，特別是蛋白含量應<500 mg/L[1]。分流管腦室端進入側腦室不能過深，應根據(jù)CT片估算，進入側腦室大約0.5～1 cm為宜。分流管腹腔端置于肝臟膈面。

3.2 感染 術后顱內感染為嚴重的并發(fā)癥，可發(fā)生致命的腦室炎。早期細菌存在于分流管內，腰穿取腦脊液培養(yǎng)往往無細菌生長。全身應用抗生素效果差，因血腦屏障影響而致腦脊液中藥物濃度較低。腦脊液置換，鞘內注射抗菌藥物較為有效，但由于分流管的存在為細菌生長提供了良好庇護，藥物難以進入分流管。如同時從分流管注射抗菌藥物，則藥物直接進入分流管，療效確切。預防：患者術前全身洗浴，術野及周圍皮膚無創(chuàng)傷及感染灶，術中應用護皮膜，嚴格無菌操作，杜絕表皮葡萄球菌污染。術前術后應用抗菌藥物。

3.3 分流管脫出 多見于分流管腹腔端位于下腹部，游離的腹腔端可造成腸穿孔，腹膜炎，穿透腸管而脫出體外。預防：將分流管腹腔端置于肝臟膈面，縫扎于鐮狀韌帶，使之相對固定，可有效避免腹腔器官的損傷。

綜上所述，腦積水腹腔分流術后并發(fā)癥發(fā)生率高，文獻報道可達24%～52%[3]，應提前預防，嚴格執(zhí)行術前要求及手術操作規(guī)范，發(fā)生合并癥時要及早發(fā)現(xiàn)，正確處理，才能有效降低手術失敗率。

[1]吳在得，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：261-262.

[2]段國升，朱誠.手術學全集神經(jīng)外科卷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994:624.

[3]吳承遠，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：795.