156例急診急性闌尾炎的診斷與治療

杜全海

闌尾的炎性改變可由很多因素引起，急性闌尾炎是一種以腹痛及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛為主要臨床表現(xiàn)的普外科中最為常見的急腹癥。急性闌尾炎按病理學(xué)分類分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎四大類。治療急性闌尾炎可視患者病情選擇手術(shù)治療或者非手術(shù)治療治療。原則上急性闌尾炎，應(yīng)采用闌尾切除手術(shù)，以去除病灶，除外黏膜水腫型可以非手術(shù)保守治療后痊愈。治療急性闌尾炎的手術(shù)方法較簡單，但臨床醫(yī)師由于種種原因而往往在具體操作中遇到麻煩或出現(xiàn)失誤。因此，在日常臨床工作中，臨床醫(yī)師應(yīng)重視每一個(gè)具體病例，做到認(rèn)真、細(xì)心、謹(jǐn)慎、小心，盡量避免失誤的發(fā)生。筆者所在醫(yī)院外科自2009年3月-2012年3月收治了156例急性闌尾炎患者，在經(jīng)過及時(shí)而有效的治療后，患者愈后恢復(fù)較好，且未發(fā)生出血、切口感染、黏連性腸梗阻等并發(fā)癥。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2009年3月-2012年3月共收治156例急性闌尾炎患者，男123例，女33例。年齡21～68歲，平均年齡（38.3±4.5）歲。156例患者按照病理學(xué)分類分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎，分別包括108例、36例、12例。實(shí)驗(yàn)室檢查：28例患者白細(xì)胞<1.0×109/L、78例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在1.0×109/L～2.0×109/L之間、50例患者白細(xì)胞在2.0×109/L以上。

1.2 診斷 急性闌尾炎患者就診時(shí)多以腹痛發(fā)作為主并可伴或不伴輕度的厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀。患者全身表現(xiàn)為細(xì)菌感染引起的毒血癥，可出現(xiàn)畏寒、體溫升高、心率呼吸加快等表現(xiàn)。體格檢查中，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛是闌尾炎患者最常見的體征，但闌尾位置出現(xiàn)變異時(shí)，壓痛點(diǎn)可隨闌尾位置而改變。診斷急性闌尾炎應(yīng)根據(jù)患者體征、癥狀并配合相應(yīng)的影像學(xué)檢查。

1.3 治療方法 本組研究對象，138例患者行手術(shù)治療，18例患者保守治療。闌尾炎不同的臨床類型其手術(shù)治療方法亦不相同，本組研究手術(shù)治療均選用闌尾切除術(shù)。急性單純性闌尾炎患者應(yīng)一期縫合切口，行闌尾切除術(shù)；急性化膿性或壞疽性闌尾炎患者腹腔內(nèi)如有膿液，應(yīng)仔細(xì)清除干凈后關(guān)閉腹腔并注意保護(hù)切口，防止切口感染；對穿孔性闌尾炎患者使用右下腹經(jīng)腹直肌切口，此種切口手術(shù)視野大便于術(shù)中探查和確診。沖洗腹腔以清除腹腔膿液，根據(jù)患者情況選擇是否放置腹腔引流管。沖洗切口防止切口感染。

2 結(jié)果

本組156例急性闌尾炎患者經(jīng)治療后全部治愈且術(shù)后恢復(fù)較好。治療過程中8例患者放置引流管。患者住院時(shí)間3～6 d，平均住院時(shí)間（3.2±1.5） d。術(shù)后隨訪3個(gè)月～0.5年，患者均未發(fā)生出血、切口感染、黏連性腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 闌尾炎病因及發(fā)生機(jī)制 由于闌尾管管腔較狹窄、系膜短使闌尾卷曲、開口小等生理解剖的特殊性，闌尾管極易發(fā)生阻塞，許多因素均可導(dǎo)致闌尾管阻塞，比如闌尾黏膜下層豐富的淋巴發(fā)生濾泡增生，闌尾管糞石形成，食物殘?jiān)纳x的蟲體及蟲卵等。闌尾管阻塞后，腸道內(nèi)格蘭陰性桿菌和厭氧菌大量繁殖并排出毒素破壞黏膜上皮，開始形成黏膜表面的潰瘍。潰瘍繼續(xù)發(fā)展，細(xì)菌穿過黏膜進(jìn)入闌尾肌層形成炎癥病灶。闌尾血管由于組織間質(zhì)水腫而受到壓迫，闌尾發(fā)生血運(yùn)障礙繼而闌尾梗死或壞疽[1-2]。

3.2 闌尾炎的診斷 急性闌尾炎作為外科常見急腹癥的一種，患者的臨床表現(xiàn)因人而異，且由于闌尾位置變異較多，給臨床準(zhǔn)確診斷帶來了一定的困難。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)在熟悉了解闌尾炎臨床表現(xiàn)規(guī)律及各種闌尾變異的基礎(chǔ)上綜合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查對患者進(jìn)行確診，而不能憑個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)主觀判斷患者所患疾病而造成漏診誤診，延緩患者的治療時(shí)間，影響患者的治療效果及質(zhì)量。特別是異位闌尾炎，因?yàn)樵诨颊咧杏休^高比例且臨床癥狀與傳統(tǒng)的闌尾炎癥狀差別較多而容易被忽視[3-4]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)觀察患者病情并分析各種臨床癥狀和體征，提高急性闌尾炎的早期診斷率，以便于盡早制定治療方案，從而有效提高治療質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3 并發(fā)癥的處理 急性闌尾炎未經(jīng)及時(shí)的診斷治療可發(fā)生化膿性靜脈炎、腹腔膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生主要是因?yàn)椴≡罘秶粩鄶U(kuò)大，細(xì)菌侵襲周圍正常組織引起[5]。因此，盡早就醫(yī)治療是防止急性闌尾炎并發(fā)癥發(fā)生最佳的預(yù)防措施。腹腔膿腫可引起患者腹脹、壓痛性包塊及全身感染中毒等癥狀，闌尾周圍膿腫是腹腔膿腫最常見的部位，膿腫也可在盆腔或腸間隙中形成。確診腹腔膿腫后可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽取膿液或置引流管引流，若膿液過多或引流管排膿不暢時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)切開排膿。處理腹腔膿腫時(shí)應(yīng)防止損傷周圍腸管。由闌尾感染引起的血栓栓子可沿血液運(yùn)行途徑到達(dá)門靜脈，繼而引起化膿性門靜脈炎，嚴(yán)重者還可能繼發(fā)肝膿腫。病人形成化膿性門靜脈炎后主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、肝腫大等臨床特征。患者常因治療不及時(shí)而產(chǎn)生感染性休克甚至死亡。此時(shí)應(yīng)注射大劑量抗生素進(jìn)行感染治療并采取手術(shù)方式切除闌尾。

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