快通道麻醉在先天性心臟病手術中的應用

古麗斯坦·衣明 古麗拜爾·努爾

新疆喀什市第一人民醫院麻醉科，新疆喀什 844000

先心病即先天性心臟病，是胎兒時期心臟血管發育異常所致的心血管畸形[1]，是小兒最常見的心臟病，臨床病癥狀主要有呼吸困難、暈厥等，除個別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機會，絕大多數需手術治療。本院對快通道麻醉在先天性心臟病手術中的療效進行研究分析，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

91例研究對象均為本院2009年8月～2011年8月收治的先天性心臟病患者，其中，男性49例，女性42例；房間隔缺損30例，室間隔缺損46例，法洛四聯癥7例，PDA 8例；年齡 1～25 歲，體重 8～65 kg，血紅蛋白（Hb）9.0～24.6 g，血細胞比容（HCT）為 30%左右，PaCO235～89 mm Hg，SpO270%～90%。法洛四聯癥患者有不同程度的發紺，年長者合并有杵狀指、蹲踞現象和陣發性呼吸困難。ASA分級：Ⅰ級48例，Ⅱ級29例，Ⅲ級14例。

1.2 研究方法

隨機選擇本院近期收治先天性心臟病患者91例為研究對象，運用七氟醚吸入及小劑量丙泊酚誘導的方法進行麻醉，觀察患者麻醉效果、手術效果、患者術后心肺功能改善狀況以及并發癥概率，并加以總結。

1.3 麻醉方法

術前用藥，大齡兒和成人用嗎啡0.1 mg/kg，東莨菪堿0.005 mg/kg[2]。入室后吸入七氟醚，濃度為6%～8%，入睡后改為2%～4%的濃度；開放外周靜脈和橈動脈穿刺后，誘導給予咪唑安定 0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.5～5.0 ug，丙泊酚 1～2 mg/kg，行氣管插管控制呼吸，呼吸比1∶2。七氟醚濃度調至1%～3%，行深靜脈穿刺置管。術中監測 ECG、ETCO2、CVP、SpO2及鼻咽溫度/尿量。間斷做血氣分析、電解質、血常規。法洛四聯癥患者術中監測左房壓和肺動脈壓。術中麻醉維持用丙泊酚1～4 mg/kg，根據需要單次注射維庫溴銨0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5～5.0μg/kg。 心臟復調后給予血管性藥物，多巴胺 2～10μg/（kg·min），如有低心排加用腎上腺素 0.01～0.02 μg/（kg·min）[3]。

2 結果

本組91例患者中，法洛四聯癥患兒在拔管后出現氧飽和度和血壓下降。出現術后并發癥3例，占3.3%；患者在SICU停留時間為4.6～8.9 d。4例在開放主動脈后自動復跳，15例電擊復跳。10例在復跳后出現心律失常并安裝心臟起搏器。3例因低心排和肺部感染、腎衰等原因死亡。

3 討論

先天性心臟病患者以小兒居多，是先天性畸形中最常見的一類。輕者無癥狀，查體時發現，重者可有活動后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發育遲緩。癥狀有無還與疾病類型和有無并發癥有關。 根據血流動力學結合病理生理變化，可分為三類：無分流類、左至右分流類和右至左分流類。尤其是法洛四聯癥患兒由于解剖結構的畸形，引起復雜的血流動力學改變[4]，要求入室后應給予積極而又謹慎的處理。患者因恐懼、哭鬧憋氣使肺血流減少，可加重紫紺誘發漏斗部痙攣。七氟醚吸入誘導麻醉使患兒很快安靜入睡，以便快速建立靜脈通道和動脈穿刺，使其順利進行。七氟醚因其對呼吸道刺激小，小兒易接受，麻醉與誘導均快速而平穩，麻醉深度容易調節，更適合于成人房間隔缺損和室間隔缺損。術中追加小劑量舒芬太尼及肌松藥便能獲得滿意的效果，從而改變了以往大劑量芬太尼麻醉方法對循環系統影響，使血流動力學穩定。對于左向右分流患者可適當調整劑量，抑制機體對缺氧和二氧化碳增高所致的通氣反應，使體循環阻力和肺循環阻力同時降低。其中，小兒本身基礎代謝率高，丙泊酚微量泵輸注能降低腦代謝率，降低腦耗氧量，從而降低CPB因灌注不足所致的腦損傷，起到一定的腦保護作用。術后又能早期拔管，這樣大大縮短了患者在SICU停留時間，又能減輕患者的經濟負擔[5]。

七氟醚是麻醉常用藥物，與傳統的氯胺酮基礎麻醉下給與小量阿片類藥物和催眠鎮靜藥物相比，七氟醚麻醉的優點是誘導期患兒較平靜，術中血流動力學較平穩，肌松藥用量小，術后蘇醒快，而且醒得較透。但是誘導期和恢復期的躁動是需要克服的問題，迅速覺醒后立即感覺到的不適是造成術后躁動的重要原因，因此，合用小量的咪唑和芬太尼可能會延遲患者的蘇醒，但可能會提高蘇醒質量[6]。

綜上所述，快速通道麻醉方法麻醉效果較好，能夠有效減輕患者手術中疼痛感，減少手術中并發癥概率，改善患者肺功能，提高手術效果，值得臨床廣泛推廣和使用。

[1]張振，陳斌.重癥心臟瓣膜置換術的體外循環管理體會[J].實用臨床醫藥雜志，2008，12（7）：83-84.

[2]吳曼，邢桂英，于建設.嚴重心功能不全者心瓣膜置換術的麻醉[J].內蒙古醫學院學報，2006，28（4）：303.

[3]許艷榮，徐凱智，盧家凱，等.異丙酚對體外循環肺損傷的保護作用[J].中國體外循環雜志，2006，4（3）：133.

[4]侯鐵軍，陳繼恩.靜脈快通道麻醉聯合硬膜外阻滯在上腹部手術中的應用[J].亞太傳統醫藥，2009，3（2）：94-95.

[5]曾靜賢，夏淑軒.氟比洛芬酯在婦科腹腔鏡快通道麻醉技術術后鎮痛的應用[J].中國臨床新醫學，2008，12（4）：16-17.

[6]徐長榮，姜燦紅.快通道心血管手術的麻醉[J].中國醫藥導報，2010，7（11）：70，73.