利福平誘導利福噴丁致溶血尿毒癥綜合征1例

王 寧 劉穎慧

石家莊市第五醫院臨床藥學室，河北石家莊 050021

溶血尿毒癥綜合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）是一種以微血管溶血性貧血、血小板減少和急性腎病為特征的急性病癥。藥物是導致HUS的外源性致病因素之一[1-2]。本文報道了利福平誘導利福噴丁致溶血尿毒癥綜合征1例，以供臨床參考。

1 臨床資料

患者，女，48歲，10年前曾患肺結核，口服異煙肼、利福平（具體劑量不詳）治療3個月，自行停藥。半年前無明顯誘因出現咳嗽，咳少量白色泡沫樣痰，并出現乏力、氣短，起初氣短重，不能耐受中體力活動，至縣醫院住院，考慮“繼發性肺結核、自發性氣胸”，近兩月乏力較前加重，咳痰較前明顯減少，查胸部CT：兩側肺野見斑片狀實變影及纖維條索影，局部呈蜂窩狀改變伴空洞形成，部分邊緣模糊，有肺大泡形成。診斷：①繼發性肺結核（空洞）雙上中下涂（未）復治；②慢性肺源性心臟病；③肺大泡；④Ⅰ型呼吸衰竭。隨即轉入傳染病專科醫院，給予左氧氟沙星0.2 g，2次/d；阿米卡星0.4 g，1次/d，靜點；二氨基水楊酸異煙肼0.3 g，3次/d；利福噴丁0.45 g，2 次/周；乙胺丁醇 0.75 g，1 次/d；異煙肼、左氧氟沙星、糜蛋白酶霧化吸入局部用藥；氨溴索化痰，美托洛爾改善心功能；復方氨基酸、脂肪乳等補液支持治療。

2011年 8月 26日利福噴丁（0.45 g，2次/周，口服）第 3次給藥后，當天16∶00患者突然出現惡心、嘔吐、寒戰、發熱、腰痛，予以對癥處理后好轉，但出現血尿（月經期間），查血常規WBC為5.9×109/L，N為95%，較前次檢查無明顯變化。次日，仍有惡心、嘔吐，查血細胞WBC為19.57×109/L，N為96.1%，Hb為 100 g/L，HCT為 28.8%，PLT為 113×109/L；肝腎功能：ALT 為 10 U/L，AST 為 159 U/L，A/G 為 30.4/30，ALB 為 31 g/L，TBIL 為 62 μmol/L，DBIL 為 27 μmol/L，IBIL 為 35.03 μmol/L，LDH 為 1 000 μ/L；BUN 為 13.0 μmol/L，CRE 為 140.42 μmol/L。請腎病科主任醫師會診，考慮為溶血尿毒癥綜合征，指示停用抗結核藥利福噴丁、對氨基水楊酸異煙肼、乙胺丁醇，給予血漿及人免疫球蛋白、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、左氧氟沙星繼續使用0.2 g，2次/d，靜點、碳酸氫鈉堿化尿液、氫化可的松琥珀酸鈉抗炎、奧美拉唑保護胃黏膜。隨即轉入重癥監護病房，治療觀察。膽紅素好轉，腎功能仍未恢復，曾做兩次血液透析，尚能暫時控制病情。

發生不良反應第3天，患者24 h液體入量為4 310 mL，出量為1 126 mL。化驗回報，血象分析：WBC為11.06×109/L，N 為 85%，RBC 為 3.04×1012/L，HGB 為 85 g/L，PLT 為 53×109/L，白細胞總數和中性分類百分比高，提示有炎癥感染；腎功能：BUN 為 28 mmol/L，Cr為 270.85 μmmol/L，UA 為 327 μmo/L，肌酐、尿素氮增高，提示腎功能受損；治療：頭孢哌酮舒巴坦針減為每日1.5 g，分兩次給藥防治感染，停用左氧氟沙星液，行持續床旁血液濾過治療，清除血液內有毒物質，維持電解質平衡等治療。

發生不良反應第7天，患者24 h液體入量為4 435 mL，尿量為1 646 mL。血象分析：WBC為19.84×109/L，N為89.8%，RBC 為 3.80×1012/L，HGB 為 110 g/L，PLT 為 119×109/L；腎功能：BUN 為 8.9 mmol/L，Cr為 116.92 μmmol/L，UA 為 48 μmmol/L；血糖為 20.5 mmol/L；血離子：K+4.4 mmol/L，Na+129 mmol/L，Cl-100 mmol/L，CO2CP 18.95 mmol/L，Ca2+2.34 mmol/L；心肌酶：AST 為 46 U/L，LDH 為 354.5 U/L，CK 為 53.2 U/L，CKMB 為7.3 U/L，HBDH為316.1 U/L。復查血氣分析回報：PH為6.97，二氧化碳分壓為 88.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），氧分壓為89 mm Hg，剩余堿為-11mmol/L，碳酸氫根離子濃度為20mmol/L，總二氧化碳濃度為23 mmol/L，氧飽和度為89%，提示pH值稍增高，堿剩余較前升高，酸中毒稍有減輕。患者病情重，雖經積極治療，但病情仍有可能進一步加重，危及患者生命，家屬表示知情理解。在家屬一再堅持下，放棄治療，自動出院，幾天后患者死亡。

2 討論

藥物相關性溶血尿毒癥綜合征是一類可由多種藥物誘發，具有不同臨床表現、發病機制及預后的臨床癥候群。相關性藥物主要有抗腫瘤藥物、抗血小板藥物、免疫抑制劑、抗菌藥、奎寧等，可引起HUS的抗菌藥有利福平[1]。

利福噴丁總的副反應低于利福平，治療肺結核療效好、安全性高，尤其適合復治肺結核患者的化療[3]。本研究患者10年前曾有不規范使用利福平抗結核治療，間斷用藥。利福平為利福霉素類半合成廣譜抗菌藥，利福平說明書中不良反應有：偶發急性溶血或腎功能衰竭，認為產生機制屬過敏反應。利福噴丁說明書注意事項中提到：本品與其他利福霉素有交叉過敏性，如曾間歇服用利福平因產生循環抗體而發生變態反應，如血壓下降或休克、急性溶血貧血、血小板減少或急性間質性腎小管腎炎者，均不宜再用本品。本研究患者主要為免疫學發病機制，呼吸道感染后由于抗原、抗體反應形成免疫復合物致免疫性腎臟損傷。臨床藥師依據患者使用利福噴丁后的反應、以往利福平用藥史，及“導致死亡”、“導致住院或者住院時間延長”[4]的傷害嚴重程度、因果關系，查閱藥品說明書和文獻中均未記載此反應，按新的嚴重的藥品不良反應及時上報。

本文病例證實了利福霉素類抗菌藥之間的交叉過敏性，也揭示了在慢性疾病的長期治療中，增加患者依從性、按說明書規范用藥的重要意義。

[1]蔡華聰，趙永強.藥物相關性血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒癥綜合征[J].藥物不良反應雜志，2004，6（6）：361-365.

[2]孔秀巖，蘇志剛.溶血性尿毒癥綜合征的腎損害[J].河北醫藥，2009，31（4）：473-475.

[3]翟廣，李波，李玉芹，等.利福噴丁與利福平治療肺結核療效和安全性Meta 分析[J].吉林大學學報：醫學版，2011，37（3）：523-528.

[4]中華人民共和國衛生部.藥品不良反應報告和監測管理辦法[S].中華人民共和國衛生部令81號.