腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥

鄒本紅

(丹東市第一醫院 遼寧丹東 118000)

1 一般原則

1.1 子宮內膜異位癥腹腔鏡手術治療的指征

(1)盆腔痛需手術者;(2)子宮內膜異位癥伴不孕者;(3)卵巢內膜樣囊腫<3cm藥物治療無效,或>5cm者;(4)浸潤性生長的內膜異位癥如直腸陰道隔的子宮內膜異位癥;(5)泌尿道或消化道子宮內膜異位癥伴梗阻。相對禁忌證:氯菧酚胺(克羅米酚)及促性腺素治療期間不宜手術,因為這2種藥物可引起盆腔腹膜、卵巢和囊腫充血,不利手術;合并急性盆腔炎不宜即刻手術:應先用抗生素控制感染,術前用甲羥孕酮(安宮黃體酮)或達那唑3個月造成體內低雌激素狀態可減少術中盆腔充血及降低術中出血和術后粘連。

1.2 術前準備特點

(1)子宮內膜異位癥病人腹腔鏡手術的術前準備與其他腹腔鏡手術相似,包括各項常規的化驗、體格檢查等,特別要注意心肺情況。(2)估計后陷凹封閉或卵巢內膜樣囊腫與周圍有明顯粘連者應作腸道準備。(3)術中如需了解輸卵管通暢情況者則需準備亞甲藍等。

2 手術類型

子宮內膜異位癥的手術治療方法有保守性、半根治性和根治性3種手術類型。保守性手術是指保留病人生育功能的手術,適用于年輕或有生育要求的婦女,其目的是去除或破壞內膜異位病灶及其粘連,恢復正常的解剖關系,保留生育功能,增加受孕機會,緩解盆腔痛。手術方式包括:盆腔子宮內膜異位病灶的切除或破壞、盆腔粘連分解以恢復輸卵管卵巢的關系、卵巢異位病灶及內膜樣囊腫的切除及恢復子宮直腸陷凹的解剖。保守性手術的術后復發率為15%～45%,其中需再次手術率為10%～25%。半根治性手術是指保留卵巢功能的手術,即將盆腔內病灶及子宮予以切除,但至少需保留部分正常卵巢或一側卵巢,以維持病人的卵巢功能,此類手術適用于45歲以下無生育要求的重癥病人,半根治性手術3～5年后癥狀的復發率為13%～40%,而其中25%需要再次手術。根治性手術是指切除子宮及雙側附件、盆腔內所有的異位病灶,此類手術適用于45歲以上近絕經期的重癥病人,手術后僅極少數病人有癥狀復發的危險性,復發率僅為1.1%。卵巢切除后,即使體內有部分異位病灶殘留亦將逐漸萎縮退化以至消失。

子宮內膜異位癥的手術可經腹腔鏡或剖腹手術完成。近年來,由于腹腔鏡設備的不斷更新,臨床經驗的不斷積累,使大部分手術均能經腹腔鏡完成,同時腹腔鏡手術后恢復快,粘連少,住院時間短,腹部瘢痕極小,已有趨勢替代經腹手術,但對嚴重的盆腔粘連、子宮直腸陷凹封閉的子宮內膜異位癥而需要行根治性手術的或可能損傷輸尿管、腸道或大血管者應考慮剖腹手術。總而言之,每個手術醫師應權衡彼此間的關系來決定手術途徑。

3 并發癥

子宮內膜異位癥腹腔鏡手術后并發癥的發生較其他婦科腹腔鏡手術為多,一方面主要由于疾病本身所致解剖結構的變化、粘連、病灶的浸潤,另一方面也與手術醫師的經驗有關,根據文獻報道總的并發癥的發生率為0.1%～0.6%,主要并發癥如下:(1)出血:為預防手術過量出血,最好避免在盆腔充血的情況下手術,如果手術前有月經過多而致貧血時應用藥物控制并使血紅蛋白恢復正常后才手術,術中應仔細止血,附件切除術者蒂部采用內套圈結扎需扎緊,張力過高者應避免采用內套圈法套扎蒂部。如遇到有不可控制的出血時則應及時行剖腹手術止血。(2)感染:腹腔鏡手術的感染率明顯小于剖腹手術,但由于女性生殖道與腹腔相通,仍有上行性感染的可能。為預防感染的發生,應避免在前一次手術的6周內行腹腔鏡手術。在術前l周應檢查有無呼吸系統、泌尿系統、生殖道及胃腸道的感染,如有感染存在則暫不手術。手術時臍部應徹底消毒,術前預防性應用抗生素及術中大量平衡液沖洗盆腔可減少感染的發生。(3)燒傷:在腸道、輸尿管鄰近部位的過度電凝會引起腸道、輸尿管的缺血,造成遲發性的穿孔和瘺的發生。為避免燙傷的發生,應將所有器械置于其規定的工作部位,手術中使用激光或電凝時應在視野范圍內,避免過度電凝。(4)粘連:腹腔鏡手術所致的粘連較剖腹手術明顯減少,但仍有極少部分病人可發生術后粘連,為減少粘連的發生,術畢可在盆腔手術創口的表面涂以透明質酸鈉。

4 術后處理及隨訪

子宮內膜異位癥腹腔鏡手術后的處理同其他婦科腹腔鏡手術相似,包括:(1)腹腔內置引流管1根,以觀察有無內出血,引流管根據引流量情況于術后24～72h拔除:(2)生命體征的觀察,腸道功能恢復的觀察,感染征象的觀察;(3)6h后恢復飲食,除非有腸道損傷作修補術者需禁食;(4)保留導尿管24h,如有泌尿系統的損傷則需留置導尿管7～10d;(5)可能根據手術的大小、時間的長短、術中的情況,有選擇的預防性應用抗生素1～3d。除此之外,較嚴重的子宮內膜異位癥手術后應加用藥物治療,如GnRH-A,孕三烯酮(內美通)等,以鞏固手術效果并減少復發。

子宮內膜異位癥腹腔鏡手術后仍有一定比例的復發率,由于手術方式不同,復發率也不一致,保守性手術的復發率較高,因此手術后應定期隨訪,以發現復發及時處理,一般3個月隨訪1次,在隨訪過程中應了解癥狀有無緩解,尤其是痛經程度有無減輕;同時作婦科檢查和B超了解盆腔內情況,實驗室檢查包括血清癌抗原125(CAl23)、抗子宮內膜抗體測定對判斷復發有一定幫助,如發現內膜樣囊腫復發應根據病情決定是選擇藥物治療還是再次手術。