不典型乳腺癌全數字化乳腺攝影影像診斷

王莉 王晉 李麗云 蘇雅寧

不典型乳腺癌全數字化乳腺攝影影像診斷

王莉①王晉①李麗云①蘇雅寧①

目的：探討不典型乳腺癌全數字化X線攝影表現特征及診斷意義。方法：收集2008年3月-2011年3月期間156例經手術病理證實的乳腺癌資料，其中29例影像表現不典型。全部病例均采用全數字化乳腺機檢查，檢查體位常規采用CC位(頭尾位)、MLO位(內外側斜位)，必要時加攝側位片及局部點壓放大片。對臨床未觸及包塊者，均行術前定位。結果：29例中，星狀影3例，整體性非對稱性乳腺組織增厚5例，小灶致密影18例，無確切病灶3例。結論：認識乳腺癌的FFDM不典型X線表現，有助于提高乳腺癌影像診斷正確率。

乳腺癌； 放射診斷； 全數字化乳腺攝影

不典型乳腺癌病灶本身沒有特征性，甚至乳腺內未發現病灶，易致漏、誤診。本文收集筆者所在醫院2008年3月-2011年3月期間156例經手術病理證實的乳腺癌資料，從中提取29例全數字化乳腺攝影(FFDM) X線乳腺癌表現不典型者，對其分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例不典型乳腺癌患者全部為女性，年齡31~72歲，平均48歲。臨床觸診：乳腺無異常8例，整體性非對稱性腺組織增厚5例，結節感16例，單側腋窩淋巴結大5例。視診：呈現皮膚酒窩征4例，乳頭血性溢液2例，乳頭輕度凹陷或乳頭指向改變5例，單側乳房彌漫腫脹3例。

1.2 方法 攝影體位及位置：全部患者采用美國GE公司平板2000D全數字化乳腺機進行常規立位頭尾位(CC位)和內外側斜位(MLO)投照，必要時加攝側位片和局部點壓放大片等。

攝影壓力及曝光條件：在患者能耐受前提下盡量加壓乳房，CC位壓力10 N左右，MLO壓力15 N左右。標準模式下的自動曝光條件。全部29例乳腺圖片均由2名專業乳腺醫生共同回顧性從光盤上讀取、分析。臨床未觸及確切包塊者，均于FFDM下行術前鉤絲定位。

2 結果

2.1 X線表現 整體性非對稱性腺組織增厚5例，小灶致密影18例，星狀影3例，無確切病灶3例。

2.2 病理結果及分布 3例星狀影：導管癌早期浸潤1例，導管內癌2例；18例小灶致密影：16例浸潤性導管癌，1例髓樣癌，1例浸潤性小葉癌；5例整體性非對稱性腺組織增厚：浸潤性小葉癌1例，浸潤性導管癌4例；3例無確切病灶均為浸潤性導管癌。

3 討論

大多數乳腺癌病例因具有典型直接征象，即腫塊和(或)惡性鈣化灶，較易診斷，而少數乳腺癌病例僅表現為非對稱性腺體增厚或局部結構扭曲紊亂或局灶致密影，甚至腺體區無異常，僅顯示不典型間接征象，容易誤診為乳腺增生、乳腺慢性炎癥以及其他良性病變。回顧性分析29例不典型乳腺癌的FFDM影像和病理資料，對不典型乳腺癌影像診斷會有些許幫助。

3.1 病灶

3.1.1 整體性非對稱性腺組織增厚 整體性非對稱性是與對側乳腺相應區域比較，至少累及一個象限的乳腺組織[1]。本組5例均為大于或等于一個象限的乳腺組織增厚，5例此征象均見于浸潤性導管癌。整體性非對稱性腺組織增厚有的代表為正常變異或受內分泌激素影響所致的改變，有的則為異常表現。FFDM組織對比度較高，能顯示一些間接征象，如血管增粗扭曲、皮膚及皮下脂肪層的改變等。5例中有3例鄰近血管增多增粗，1例同時伴腋尾1枚淋巴結大而引起診斷醫生注意，經認真觸摸和反復觀察該部位，于硬或韌結節感處行局部點壓放大攝片，結果發現約1.0 cm邊緣伴粗短毛刺周圍繞以寬窄不一透亮帶的結節影。另有1例于增厚區顯示結構扭曲，行局部點壓放大攝影發現類似小結節灶。致密腺組織易掩蓋小腫塊本身而僅顯示繼發改變。

3.1.2 小灶致密影 18例小灶致密影或致密片影，均≤2.0 cm，大部分病理類型為浸潤性導管癌。小灶致密影表現為乳腺組織內局部密度增高的小片狀陰影，其中心區密度較高，周圍較淡、模糊。可能僅在一個攝影方位上顯示。當病灶周圍腺體薄或以脂肪為背景，因其密度高于周圍組織，容易被發現；但當病灶位于增生的致密腺體內，兩者密度相近，則易漏診。對于后者，仔細對照先前片子觀察和對兩乳相同部位同一攝片位置對比觀察很重要，有利于發現細微的結構差異。個別病例因伴發的間接征象首先引起診斷醫生警覺，接著在附近尋找到不對稱致密影。發現小灶致密影，在排除創傷瘢痕、慢性炎癥等因素引起的類似影像外，要考慮到乳腺癌的可能。對小灶致密影進一步采用點壓片和(或)超聲觀察甚至MRI檢查，也許證明是一個邊緣模糊的腫塊[2]。

3.1.3 星狀影 本組3例中2例為導管內癌，1例為導管癌早期浸潤。星狀影系按一定規律向四周伸延開來呈星芒狀或放射狀分布的線條狀影像。癌灶向間質浸潤及反應性結締組織增生可形成此征象。在星狀陰影中央區域出現星核，常見于乳腺癌。本組3例星狀影中心均可見到米粒大小高密度星核，故高度考慮乳腺癌。在星狀陰影中未見到確切星核，多見于脂肪壞死、硬化性腺病、放射性瘢痕等，但是少部分乳腺癌也可能表現為無星核的星狀影。在無外傷、手術史或放射治療史情況下，發現此種影像均應行病理活檢[2]。

3.1.4 無確切病灶 本組全部3例無確切病灶均見于浸潤性導管癌。均伴同側多枚腋淋巴結增大及同側乳房彌漫性腫脹。腋淋巴結收集來自乳房75%淋巴液，腋淋巴結彌漫腫大阻礙乳房淋巴液回流導致乳房水腫。水腫的乳房其內小梁彌漫增多可掩蓋小病灶；或者病灶本身隱匿僅以腋淋巴結轉移性腫大為唯一表現形式，即隱匿性乳腺癌。單側腋淋巴結腫大排除炎癥后應首先考慮系同側乳腺癌腋淋巴結轉移所致。淋巴結活檢是確診的可靠方法[3]。

3.2 病灶伴隨征象(間接征象) 29例乳腺癌其病灶本身X線影像不典型甚至隱匿，間接征象的出現對引導尋找病灶、分析病灶性質十分關鍵。各種間接征象產生的實質就是腫瘤周圍各種組織受到浸潤或引起的某些異常改變在X線影像上的反映，常見間接征象有：大導管相、漏斗征、異常血管相、厚皮征[4]等。間接征象的出現，在除外創傷瘢痕、炎癥等情況外，預示著病灶的可能惡性性質，結合病灶本身邊緣模糊或密度高表現，應引起高度重視，及時活檢或手術治療。

3.3 合理結合其他影像檢查技術 FFDM圖像主要優點為高圖像質量、高對比度以及輻射劑量比傳統X線攝影減少25%~75%[5]。尤其高圖像質量高對比度以及數字化處理功能明顯提高病灶的檢出率[6]。但是對于接近胸壁和致密型乳腺的小癌灶易于漏診。MRI檢查具有極好的軟組織分辨率，乳腺動態增強MRI作為一種無放射性輻射的檢查技術，對乳癌的顯示率幾乎為100%，同其他影像方法相比可獲得更多更準確的信息。對于腺體致密區，結合超聲檢查也十分必要。通過超聲了解病灶形態學特征和多普勒血流信號的豐富與否，為病灶鑒別診斷提供重要補充信息。高質量FFDM圖像，必要時輔以超聲或MR檢查，同時密切結合臨床，綜合分析病變，能有效提高不典型乳腺癌診斷準確率。

[1] 劉佩芳.乳腺影像診斷手冊[M].北京：人民衛生出版社，2009:469.

[2] 燕樹林.全國醫用設備使用人員上崗考試指南-乳腺影像技術分冊[M].北京：國家行政學院音像出版社，2007:109-110.

[3] 薛利芳，張久宏.乳腺影像病例點評150例[M]．北京：北京大學醫學出版社，2008:52.

[4] 胡永升.現代乳腺影像診斷學[M].北京：科學出版社，2001:63-73.

[5] Obenauer S，Hermann K P，Schorn C，et al.Full-field digital mammography:dose-dependent detectability of breast lesions and microcalcinosis[J].Rofo(German)，2000，172(12):1052-1056.

[6] Yang W T，Lai C J，Whiteman G J，et al.Comparison of full- field digital mammography and screen-film mammography for detection and characterization of simulated small masses[J].AJR，2006，187(6):576-581.

Full-field Digital Mammographic Diagnosis of Atypical Breast Cancer

WANG Li，WANG Jin，LI Li-yun，et al.

Objective:To probe into the image characteristics and diagnostic significance of full-field digital mammography (FFDM) for atypical breast cancer.Method:156 cases with breast cancer confirmed by pathology were analyzed and atypical mammographic findings were found in 29 cases.Craniocaudal(CC)view and mediolateral oblique(MLO)view were conducted for each patient.Mediolateral view or spot view was achieved if necessary.Preoperative localization was performed in the patients with nonpalpable breast cancer.Result:There were 29 cases with atypical findings in total，including 3 cases staring shadow，5 cases global asymmetric mammary gland increase，18 cases focal asymmetric and compact texture，and 3 patients no focus.Conclusion:It is of importance to diagnose correctly by recognizing atypical findings of breast cancer in full-field digital mammography.

Breast cancer; Radiodiagnosis; Full-field digital mammography

Affiliated Yan’an Hospital of Kunming Medical Colledge，Kunming 650051，China

Medical Innovation of China，2012，9(24):061-062

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.035

①昆明醫學院附屬延安醫院 云南 昆明 650051

王莉

2012-04-28) (本文編輯：李靜)