重型顱腦外傷臨床及預后因素分析

陳虹羽 趙思童 黃潔

重型顱腦外傷臨床及預后因素分析

陳虹羽①趙思童①黃潔①

目的：了解重型顱腦外傷合并多發傷患者的臨床特點、治療情況、并發癥與預后的關系。方法：回顧性分析本院129例重型顱腦外傷患者的臨床及預后特點。結果：交通傷126例，撞擊傷2例，擠壓傷1例；生存116例，死亡13例；按格拉斯哥預后評分(GOS)評定:Ⅴ級110例，Ⅳ級7例，Ⅲ級6例，Ⅱ級1例，Ⅰ級5例。結論：重型顱腦外傷應及時發現及時治療，掌握最佳治療時機，防治嚴重并發癥。

重型顱腦外傷； 預后

重型顱腦外傷是神經外科常見疾病，目前其死亡率仍居高不下，患者意識障礙，不能主訴，檢查不能合作，同時由于病情危急，不能詳細了解傷情和進行全面體格檢查，并且顱腦損傷容易合并多發傷，不能及時展開臨床治療[1]。為進一步提高療效，筆者對所在醫院2000年3月-2011年11月收治的重型顱腦外傷129例進行臨床分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 129重型例顱腦外傷患者中，男98例，女31例；年齡60~89歲，平均67.5歲。本組患者傷后24 h內GCS≤8分，頭顱CT檢查顯示有腦挫裂傷，均有不同程度的合并傷。經頭顱CT和(或)MRI檢查，患者均有不同程度的頭皮損傷，頭顱X線平片顯示腦顱腔積氣3例，腦挫裂傷25例，腦梗死5例，合并胸部外傷4例，骨盆骨折6例，四肢骨折3例。主要并發癥有呼吸功能障礙或呼吸功能衰竭19例，消化道出血15例，呼吸道感染10例，尿道感染6例，多器官功能障礙綜合征(MODS)9例。

1.2 治療方法 顱腦外傷治療，脫水，止血，預防感染，保護腦功能及其他對癥支持等一般治療[2]，開顱手術15例，氣管切開7例，呼吸機治療8例，亞低溫治療5例。開顱手術29例，包括清除血腫和壞死組織、去骨瓣減壓及腦室外引流術；保守治療52例，均給予脫水、利尿、糖皮質激素、鈣離子拮抗劑。

1.3 格拉斯哥預后評分(GOS)標準 (1)恢復良好：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；(2)輕度殘疾：殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；(3)重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料；(4)植物生存：僅有最小反應 (如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；(5)死亡。

2 結果

生存116例，死亡13例；按格拉斯哥預后評分(GOS)評定:Ⅴ級110例，Ⅳ級7例，Ⅲ級6例，Ⅱ級1例，Ⅰ級5例。死亡時間在傷后3~49 d，死亡原因:早期多死于呼吸功能衰竭，后期多死于并發癥。

3 討論

對于重型顱腦外傷治療，主要給予脫水、止血、預防感染、預防消化道出血、對癥支持治療，限制補液量，通暢呼吸道[3-4]，明確手術指征，掌握手術時機，及時治療。

本研究中重型顱腦外傷的病死率為25%~35%，主要有以下幾種因素:(1)患者就診時間越早，得到急診搶救治療的機會就越多[5]。本組傷后3 h就診者病死率為32%，傷后6 h、24 h內就診者病死率為39%和46%。(2)由于本研究患者年齡較大，患者顱腦外傷后，發生急性室性腦血流異常者比青年多3~5倍。老年人顱骨鈣質沉著多，彈性差，外傷后易發生骨折。(3)患者往往意識不清，不能明確主訴。

顱腦外傷合并多發傷病情較嚴重，預后不容樂觀，直接影響呼吸系統和循環系統，大出血、骨盆四肢多發骨折等原因是導致休克的主要因素，休克是最嚴重的臨床表現，因此據相關文獻報道，在治療過程中應該遵循以下原則：先重后輕，先開放后閉合，重點關注呼吸、循環、腦部外傷等進行搶救，特別是擠壓傷和大出血則會使呼吸功能降低，加重組織缺氧。由于顱腦損傷往往掩蓋和影響合并傷的診斷，因此，在處理顱腦損傷時應密切注意和警惕多發傷，及時發現一切有可能發生休克的誘因并及時加以控制，同時根據病情的復雜程度有針對性的治療合并傷[6]。

創傷評分是指應用量化和權重處理的傷員生理指標或診斷名稱等作為參數，經數學計算以顯示傷員傷情嚴重程度及預后的諸多方案的總稱。創傷評分法對顱腦外傷傷情嚴重度評定有一定的作用，例如簡明損傷定級法(AbbreviatedInjuryScale， AIS)[7]，損傷嚴重度評分法 (ISS)和國際疾病分類損傷嚴重度評分法(ICISS)。用評分評估傷情進行創傷臨床和基礎研究的重要性和必要性逐漸成為全體創傷工作者的共識，但是在正確選用創傷評分方案上仍沒有完全統一，還需要進行大樣本的科研論證研究[8]。

[1] 王一鏜.嚴重創傷救治的策略——外傷控制性手術[J].中華創傷雜志，2005，21(3):32-34.

[2] 干建新，陳毅軍，馬岳峰，等.急診科一期手術治療多發傷探討(附154例報告)[J].中華創傷雜志，1997，13(4):205-206.

[3] 孟力，華積德，何健，等.急診救治瀕死及危重創傷傷員127例[J].中華創傷雜志，1997，13(4):207.

[4] 倪紅斌，梁維幫.老年顱腦外傷108例特點分析[J].實用老年醫學雜志，2001，20(15):51-52.

[5] 王正國，朱佩芳，蔣建新，等.第19屆國際交通醫學會議簡介[J].中華創傷雜志，2004，20(20):126-128.

[6] Benzel E C， Hart B L， Ball P A， et al. Fractures of the C2 vertebral body[J]. J Neurosurg，1994，1(81):206-212.

[7] 萬亞紅，石應康.胸部穿透性損傷解剖評分重傷值的探討[J].中華創傷雜，2001，16(17):135-137.

[8] 胡寧利，江學成.兩種預測創傷結局評分法在顱腦外傷中的評估價值[J].中國危重病急救醫學，2002，14(14):305-307.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.061

①江蘇大學臨床醫學院 江蘇 鎮江 212001

陳虹羽

2012-03-06)(本文編輯：郎威)