椎板開窗減壓術治療退行性腰椎管狹窄近期療效研究

張秀君

椎板開窗減壓術治療退行性腰椎管狹窄近期療效研究

張秀君①

目的：探討椎板開窗減壓術對退行性腰椎管狹窄的療效。方法：對筆者所在科收治的56例行椎板開窗減壓術的退行性腰椎管狹窄患者進行觀察，并隨機抽取筆者所在科同期行椎板切除減壓術的53例進行對照。結果：兩組手術時間、出血量、并發癥、住院時間等比較差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪6~18個月，開窗組優良率87.5%，切除組優良率71.7%，比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論：開窗減壓術最大限度的保留腰椎后部結構，對維持腰椎的形態和穩定性具有重要作用，是治療退行性腰椎管狹窄的有效術式，近期療效滿意，值得推廣。

椎板開窗減壓； 椎板切除減壓； 退行性腰椎管狹窄； 近期療效

腰椎管狹窄是脊柱發生退行性變的主要表現，也是引起患者腰痛、行走能力下降的主要原因。目前，各種不良因素導致腰椎管狹窄的幾率不斷上升，據統計，其發生率為16.7%~23.1%[1]。由于常累及多節段，再加上腰椎的不穩定因素，在采取多節段開窗減壓或椎板切除術時使椎體后方結構破壞較多，不穩定因素增加，從而影響了手術效果。因此，對手術方式的研究向既能最大限度解除神經根壓迫、減輕患者痛苦，又能保持脊柱的穩定性、減少對脊柱結構破壞的方向發展[2]。筆者所在科自2008年2月-2011年6月對收治的56例退行性腰椎管狹窄患者采用椎板開窗減壓術治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在科自2008年2月-2011年6月收治的退行性腰椎管狹窄患者109例，男73例，女36例，年齡38~77歲，平均(59.2±3.3)歲。病程7個月~19年，平均(5.2±1.3)年，患者均有腰痛伴下肢麻木脹痛癥狀，其中單側下肢痛97例，雙側下肢痛12例，71例伴有不同程度的間歇性跛行，跛行間距50~700 m，平均(312±25)m。患者均行X線、CT、MRI檢查確診，排除單純腰椎間盤突出、單純腰痛、腰椎或骨盆腫瘤等疾病。L4~5間隙55例，L5~S1間隙31例，兩個節段同時發病23例，合并神經根管狹窄56例，直腿抬高試驗(+)59例，棘突旁壓痛伴放射或椎旁叩擊征(+)42例，腱反射減弱或消失14例。CT顯示：椎間盤突出，椎板增厚、黃韌帶肥厚。MRI顯示：椎間隙有縮窄、串珠樣改變。隨機將患者分為兩組，椎板開窗減壓術治療(開窗組)56例，椎板切除減壓術治療(切除組)53例，兩組年齡、性別、癥狀、病變節段分布等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 患者術前均進行檢查確定狹窄部位和程度。開窗組采用硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空，顯露腰椎后正中，以病變間隙為中心做一長約4~6 cm的切口，依次切開皮膚至筋膜，自棘突和椎板上剝離骶棘肌，顯露兩側椎板，椎板拉鉤牽開傷口，核實定位開窗間隙。用棘突剪沿棘突基底部咬斷，保留棘突、棘間棘上韌帶及腰背筋膜的連續性，剝離器剝離黃韌帶在上位椎板下的附著點，咬除上位椎板直至暴露黃韌帶上緣，用骨鑿鑿除上位椎的部分下關節突，暴露下位椎上關節突內緣，并于黃韌帶外咬除其內緣，切除黃韌帶，咬除上下椎板和棘突基底部的內板，使其形成直徑為2~3 cm的骨窗，開窗后根據狹窄范圍擴大、分離神經根和椎管，然后去除突出髓核及椎體后緣增生的骨贅，減壓神經根管，使其有約0.5~1.0 cm的活動范圍，減壓時要注意避免咬除整個關節突，對伴有腰椎不穩的患者可行內固定加椎間植骨。減壓后觀察神經根活動度，椎管靜脈叢有無活動出血，然后逐層縫合，完成手術。

椎板切除減壓術：患者硬膜外麻醉下俯臥位顯露腰椎后正中，剝離兩側骶棘肌，顯露一側椎板，根據狹窄節段將病變節段的棘突、椎板及大部分小關節切除，不切斷棘間和棘上韌帶，然后對神經根進行減壓，對合并椎間盤突出者一并切除椎間盤或鑿除鈣化的骨贅，直至切除的組織緣與硬膜囊關系正常，如狹窄節段長時，可保留部分椎板，避免棘突韌帶復合結構下沉壓迫硬膜囊。

1.3 術后處理 術后臥床休息，抗生素3~5 d。根據情況鼓勵患者進行床上功能鍛煉，1~1.5個月帶腰圍保護下地活動，2個月后去除并加強腰背等肌群功能鍛煉，前3個月內避免長時間彎腰及扭腰，3~6個月后逐步恢復體力活動，術后隨訪6~18個月。

1.4 療效評定標準 術后隨訪6~18個月，按Macnab分級標準進行判定：術后間歇性跛行消失，下肢肌力正常，不影響正常工作和生活為優；術后間歇性跛行消失或明顯好轉，但勞累后可有輕度腰腿痛，不影響正常工作和生活為良；術后間歇性跛行改善，仍有腰腿痛，下肢肌力未恢復正常，但較術前減輕為可；術后臨床癥狀無改善為差。

1.5 統計學處理 采用SPSS 11.0統計學軟件進行處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后療效 患者均完成手術，開窗組與切除組手術時間分別為(96.8±10.2)min、(104.5±9.7)min，出血量分別為(137.6±13.1)ml、(141.4±16.2)ml，住院時間分別為(8.4±0.7)d、(8.9±1.0)d，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。隨訪6~18個月，按Macnab分級標準[3]，開窗組優31例，良18例，可7例，差0例，優良率為87.5%，切除組優22例，良16例，可13例，差2例，優良率為71.7%。開窗組明顯優于切除組(P<0.05)。開窗組間歇性跛行消失39例(82.9%)，切除組間歇性跛行消失31例(70.5%)，比較差異有統計學意義(P<0.05)。CT、MRI檢查顯示原有節段的狹窄椎管擴容滿意。

2.2 并發癥及不良反應 術后發生神經損傷1例，下肢麻木疼痛3例，經對癥治療后緩解，無嚴重并發癥發生。

3 討論

腰椎管狹窄癥是骨科臨床上常見病、多發病，也是中老年骨退行性變的主要表現之一。隨著年齡的增長，椎間盤髓核組織脫水變性[4]，使椎間盤厚度變薄，椎間隙變窄，再加上老年人骨質或纖維組織增生、肥厚，脊柱失去原有的結構和形態，椎管內有效容積減少，椎體間活動度變大，使患者椎管側隱窩及神經根管發生程度不等的狹窄，從而壓迫神經根導致腰痛、肢體麻木、跛行癥狀的發生。目前，減壓術已被廣泛認可，國內許多學者也報道了減壓術治療退變性腰椎管狹窄癥的可行性[5]，可有效增加椎管腔內的容量，達到對神經組織減壓的目的。

開窗減壓術可在清除引起狹窄因素的同時最大限度保留腰椎后部結構，減少對腰椎穩定性的破壞，也有效避免了椎板切除術后形成瘢痕和萎縮的椎旁肌肉神經對硬膜和神經根的刺激[6]，有效防止了腰椎的不穩和滑脫，而且開窗減壓術中用棘突剪咬斷棘突基底部，保留棘突、棘間棘上韌帶及腰背筋膜的連續性，從而有效防止了腰椎過度屈曲，保留了腰椎后部張力帶結構，對維持腰椎的形態和穩定性具有重要作用；術中將突出髓核及椎體后緣增生的骨贅切除，顯著增大狹窄的椎管容積和神經管的活動范圍。本組資料結果顯示，開窗組在術后隨訪中優良率明顯優于切除組(P<0.05)，間歇性跛行癥狀消失例數也優于切除組(P<0.05)，提高了患者的生存質量，近期療效滿意。手術時要嚴格掌握椎板開窗減壓的適應證和時間，確定開窗的范圍，以保持脊柱的穩定性，手術時避免用力拉扯韌帶和組織，保留棘突韌帶復合結構[7]，以免使脊柱產生后凸畸形。總之，椎板開窗減壓是治療退行性腰椎管狹窄的有效術式，近期療效滿意，值得推廣。

[1] 劉彥杰.腰椎后路全椎板切除減壓椎體間植骨融合內固定術治療退行性腰椎管狹窄癥臨床療效觀察[J].山東中醫藥大學，2010，30(1):1-5.

[2] 陳學明，漆建鑫，羅平，等.半椎板切除全椎管減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的效果觀察[J].現代生物醫學進展，2011，11(15):136-137.

[3] Matsumoto M，Hasecawa T，Ito M，et al.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nation wide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci，2010，15(1):92.

[4] 李華，曹貞國，魏東.椎板減壓術治療退變性腰椎管狹窄癥60例中遠期療效觀察[J].海南醫學，2011，23(22):329-330.

[5] 黎應森，黃炯鋒，王澤錦.退行性腰椎管狹窄癥手術方式及選擇探討[J].中國當代醫藥，2012，5(1):67-68.

[6] 許文.椎板開窗減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察[J].中外健康文摘，2011，8(27):229.

[7] 張立軍.椎板開窗減壓治療腰椎間盤突出癥68例體會[J].中國醫藥指南，2011，9(16)：322.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.063

①山東省恒臺縣骨傷醫院 山東 恒臺 256400

張秀君

2012-06-18) (本文編輯：李靜)