燒傷患者手術(shù)期間的并發(fā)癥觀察

王 強(qiáng)

（太鋼總醫(yī)院燒傷整形中心，山西 太原 030009）

重度的燒傷是可累及全身器官和組織的，同時(shí)還可能會(huì)出現(xiàn)一系列的病理生理過程，例如水鹽電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、休克、DIC、免疫平衡失調(diào)，繼發(fā)感染，心功能不全、呼吸功能不全等等。尤其是呼吸功能的損傷，是病死率高的重要原因之一。一般的深度燒傷創(chuàng)面常常需要手術(shù)，而且深度燒傷常常伴大量液體的丟失和燒傷毒素的釋放，這些可引起較為持久的生理功能紊亂，手術(shù)和麻醉又將加重生理功能紊亂[2,3]，因此在手術(shù)間的觀察與護(hù)理工作又顯得尤為重要[4]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)醫(yī)院曾經(jīng)醫(yī)治過的60例患者在手術(shù)期間所發(fā)生的并發(fā)癥做出總結(jié)，男36例，女24例；年齡16～65歲。燒傷總面積為50%～95%，TBSA平均（68±5）%，其中深二度、三度和三度以上面積為54%～82%，平均為（60±8）%。燒傷原因：火焰燒傷31例，熱液燙傷20例，水泥燒傷9例。

1.2 研究方法

觀察正在接受治療的患者以及查看往年患者病例，用來搶救大面積燒傷患者成功的經(jīng)驗(yàn)主要是早期切（削）痂植皮術(shù)，因?yàn)閴乃澜M織是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，切痂就是除掉病灶和感染源，患者的免疫功能隨之得以改善，侵襲性感染得以控制。方法：對(duì)32例重度、特重度燒傷患者在其傷后3～7d進(jìn)行“清創(chuàng)+生物敷料包扎術(shù)”或者“清創(chuàng)+削痂+生物敷料包扎術(shù)”，在傷后8～21d進(jìn)行“溶痂期補(bǔ)削痂+植皮術(shù)”或“剝痂+植皮術(shù)”，傷后22d以上進(jìn)行“肉芽創(chuàng)面植皮術(shù)”。同時(shí)選擇合適的時(shí)機(jī)也可以提高植皮的成活率，在休克平穩(wěn)或其他的合并癥基本控制后行植皮術(shù)不易導(dǎo)致手術(shù)的失敗和感染的擴(kuò)散。

2 結(jié) 果

通過研究得出結(jié)果：低體溫28例，血容量不足47例，低血壓42例，呼吸道梗阻24例，蘇醒延遲23例，創(chuàng)面出血42例，帶蒂皮瓣撕脫17例，游離皮片移位31例。另見圖1。

圖1

臨床表現(xiàn)較為突出的現(xiàn)象：①精神狀態(tài)：較多的為興奮狀態(tài)，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)幻覺、譫妄、淡漠或者神志恍惚。但有時(shí)卻很正常，神志很清醒，嚴(yán)重的患者最后也可能昏迷。②體溫：較多為稽留熱或者弛張熱，發(fā)熱前有輕微的寒顫。晚期或臨終前可出現(xiàn)低體溫狀態(tài)。③脈搏、心率加快，與體溫波動(dòng)相適應(yīng)，有時(shí)達(dá)140次/分，后期心力衰竭或心搏驟停。④呼吸明顯加快（40～50次/分）甚至出現(xiàn)呼吸困難。⑤血壓：臨終前血壓漸下降。

3 討 論

3.1 關(guān)于休克期的靜脈輸液

皮膚的大面積燒傷會(huì)導(dǎo)致皮下血管的通透性增強(qiáng)，從而引起休克，為防治這一情況的發(fā)生，我院主要采取的方法是靜脈輸液。國內(nèi)經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐總結(jié)出了很多輸液公式，較常使用的主要是上海公式和重慶公式等等，這兩個(gè)公式基本上都屬于膠體、晶體并重的公式類型。在靜脈輸液治療的過程中輸液需要能夠增加細(xì)胞外液用以維持血容量，細(xì)胞外液主要以含鈉離子的溶液為主，所以我院在患者燒傷后的第一個(gè)24h給予靜脈輸入含鈉的晶體液，同時(shí)適量的補(bǔ)充膠體。因?yàn)閱我坏妮斎刖w液容易增加患者身體的負(fù)荷，從而阻礙組織水腫的消退，增加了感染率。我院主張治療燒傷要從全局考慮，幫助患者平穩(wěn)、平安的度過危險(xiǎn)期，為以后的恢復(fù)打下良好的身體基礎(chǔ)，此外，在抗休克時(shí)，患者應(yīng)該注意強(qiáng)心、保腎。從總結(jié)的數(shù)據(jù)可以看出燒傷休克的病死率明顯減少。

3.2 關(guān)于深度燒傷的早期切削痂

醫(yī)院在早期的時(shí)候，由于醫(yī)療設(shè)備、藥物條件等額的匱乏，對(duì)15%～20%以下小面積的深度燒傷普遍采用焦痂切除和植皮的治療方案。自1962年大面積三度焦痂切除+大張異體皮打洞嵌植小片自體皮的方法救治特大面積Ⅲ度燒傷成功后，切痂技術(shù)在臨床實(shí)踐中不斷被改進(jìn)。切痂技術(shù)通過大量研究后，提出了一系列的改進(jìn)技術(shù)，如分期、分次切痂、削痂、剝痂以及酶脫痂等等。通過燒傷手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，大面積Ⅲ度燒傷患者切痂的治愈率得到了明顯的提升。對(duì)于燒傷患者所出現(xiàn)的休克期，我院采用切痂或者植皮的方法，在治療的過程中一些患者會(huì)因?yàn)槠錈齻疃冗^深而很難辨別正常細(xì)胞和組織，從而誤傷正常組織，對(duì)此在護(hù)理過程中，密切關(guān)注創(chuàng)傷面的愈合情況以及其他的并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于有自然愈合能力的燒傷，我院不主張使用切（削）痂手術(shù)，提出使用藥刀結(jié)合的方法快速除痂，這樣能夠最大的保護(hù)正常細(xì)胞和組織。通過這些治療，已經(jīng)取得了很好的臨床效果。

4 結(jié) 論

通過以上臨床或研究證明得出以下結(jié)論：

4.1 加強(qiáng)對(duì)燒傷休克期復(fù)蘇方案的改進(jìn)、加強(qiáng)對(duì)氧自由基損傷防治和臨床研究

①應(yīng)對(duì)燒傷休克期復(fù)蘇方案進(jìn)行改進(jìn)，采用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)學(xué)，修正傳統(tǒng)的輸液公式。②應(yīng)開展休克期輸全血、延遲復(fù)蘇、休克期腸道缺血、細(xì)菌內(nèi)毒素移位及氧自由基損傷一系列基礎(chǔ)與臨床研究。應(yīng)此基礎(chǔ)上提出防治休克的三個(gè)重要目標(biāo)：及時(shí)、快速、充分的液體復(fù)蘇，預(yù)防或者糾正顯性休克；迅速恢復(fù)對(duì)腸道的供血，改善隱匿性休克；防治氧自由基的損傷。

4.2 加強(qiáng)對(duì)大面積燒傷的救治、燒傷膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）防治與臨床研究

①從對(duì)重癥燒傷患者重要死亡原因膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生發(fā)展規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)的深入的研究可知，燒傷休克、感染、炎癥介質(zhì)失衡是導(dǎo)致膿毒癥、MODS的重要原因，明確了燒傷膿毒癥的誘因、臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸；②應(yīng)實(shí)行符合燒傷臨床實(shí)際的并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而總結(jié)并制訂該地區(qū)范圍內(nèi)燒傷并發(fā)癥防治的綜合措施；③建立骨骼肌高分解代謝研究的相關(guān)研究方法，研究其變化規(guī)律、信號(hào)傳導(dǎo)及調(diào)理機(jī)制。

[1]郭華芹.燒傷患者手術(shù)期間的并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(1):51-52.

[2]黃曉華.基層醫(yī)院救治成批燒傷患者的手術(shù)室配合[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(5):380-381.

[3]鄒林菊.重度電燒傷患者的急救及并發(fā)癥護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(6):50-52.

[4]楊德娟,汪麗萍.整形外科全麻患者麻醉蘇醒期的護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué),2007,16(7):992-993.