以外科為主的多學科綜合治療肺癌318例報道

瞿智祥 鄧修平 卜亞軍 王家祝 彭守興 李政浩

（云南省紅河州第三人民醫院，云南 個舊 661000）

肺癌是世界最常見的惡性腫瘤，其發病率逐年明顯上升。由于其療效差，病死率已占惡性腫瘤的首位。我院于1974年至2010年以手術為主綜合治療肺癌318例，現對全組病例的臨床資料及結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組318例原發性肺癌患者中，男性308例（96.9%），女性10例（3.1%）。年齡27～76歲，平均49.7歲。有錫礦井下作業或冶煉史者212例，占66.7%。中心型肺癌134例（42.1%），周圍型肺癌184例（57.9%）。

1.2 手術治療

手術切除300例，開胸探查18例，手術切除率為94.3%。肺葉切除196例，雙肺葉切除30例，支氣管袖狀成型肺葉切除10例，肺葉楔形切除12例，左全肺切除 42例，右全肺切除10例。

1.3 病理類型

鱗癌198例（62.26%），腺癌83例（26.1%），混合癌20例（6.3%），大細胞癌（1.6%），小細胞癌6例（1.9%），未分型4例（1.3%），癌肉瘤2例（0.6%）。

1.4 p-TNM分期[1]

0期2例（0.63%），IA期82例（25.8%），IB期80例（25.2%），IIA期31例（9.7%），IIB期48例（15.1%），IIIA期51例（16%），IIIB期12例（3.8%）。IV期12例（3.8%）。

1.5 統計學處理

采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 圍手術期情況

手術死亡4例，手術切除病死率1.26%。2例分別于術后當天、術后第10d、死于急性心功能衰竭。2例術后第4d、第6d死于急性肺炎。4例死亡病例中，1例為右全肺切除，3例為肺葉切除。術后并發癥膿胸4例，胸膜瘺1例，乳糜胸1例。

2.2 術后生存率

術后隨訪率為96.7%，失訪病例按當年隨訪，當年死亡計算。手術切除318例肺癌病例，術后根據p-TNM分期、病理類型分別給予化療、放療以及生物免疫等綜合治療。術后1年、 3年、5年、10年生存率分別為89.5%（265/296），59.8%（162/271），48.6%（126/259），27.1%（61/225）。觀察滿5年生存率259例，其5年生存率與臨床病理特征的關系見表1。

3 討 論

外科手術治療是肺癌治療中最古老、最重要的手段之一，也是早期肺癌首選和最有效的治療方法。自1933年Graham為一例中央型肺癌患者成功實施全肺切除以來，肺癌外科治療已經有近70年的歷史。肺癌外科治療已順利度過了提高切除率、降低手術病死率及減少手術后并發病發生率的階段。目前，肺癌的外科治療技術已日臻完善，其術式幾經變更，目前已基本定型，盡可能避免姑息或不完全切除；對侵犯鄰近器官和結構的肺癌，應在施行肺葉切除的同時連同受侵組織器官整塊切除，甚至包括部分心臟、大血管的切除和重建[2]。近20年以來，肺癌外科治療進展迅速，成就卓越，其標志為人們認識到外科手術在肺癌治療中的局限性，單純外科治療難以提高治療效果的觀點得到了外科醫師的廣泛認同，開始將以外科手術為主的肺癌多學科綜合治療手段有機地結合在一起，取得了良好的效果。

本組手術切除病例多為早期或胸部X線平片隱性肺癌[3,4]，甚至為粘膜下早期浸癌、病理早期肺癌表現[5,6]，P-TNM分期早。 本組結果顯示不同P-TNM分期的5年生存率組間差異非常顯著（P＜0.01）。此結果證實了在臨床工作和研究中，P-TNM分期在判斷肺癌治療預后及指導手術后多學科綜合治療方面仍然是其他指標所不可取代的[7]，P-TNM分期是影響肺癌外科治療預后的最重要因素。P-TNM分期早，治療預后較佳。這就強調了手術在臨床分期中的重要性，假若肺癌術中不進行系統性縱膈淋巴腺清掃，就有可能將IIIa期肺癌錯劃分到I期或者II期，即把局部中晚期肺癌當作早期肺癌看待，甚至錯過了手術后多學科綜合輔助治療的機會，影響了預后。我們對I期（IA、IB）的肺癌患者行單純手術治療5年生存率為60.2%，肺癌外科治療遠期生存率不能提高的主要原因不在于人們不能使肺癌局部得到控制，而在于不能有效的早期發現、預防和治療肺癌的亞臨床轉移和全身遠處轉移[8]。因此，有學者提出對早期肺癌患者進行術前化療，有利于清除微小病灶和降低癌腫分期，提升早期肺癌治療的預后效果[9,10]。尸體解剖發現多數再發病例并非是局部復發、而是肺外復發，這一現象明顯的提示全身治療的地位和意義，激勵臨床醫師進一步明確術后輔助化療的價值[11]。研究顯示，新輔助化療在肺癌的多學科綜合治療中前景誘人，但仍存在一定爭議[12]。尤其是新輔助化療在早期NSCLC治療中的作用依舊是當前肺癌研究的熱點之一。臨床試驗證明對Ia期非小細胞肺癌患者術后進行化療不但不能延長壽命，反而因化療的毒付作用等使存活期縮短。對部分局部晚期NSCLC患者，新輔助化療是有益的，但如何篩選出這部分可以從中受益的患者仍然是亟待解決的重要課題[13]，也是肺癌綜合治療由標準化向個體化發展的重要內容。但對于I，II期病例的新輔助化療及術后輔助化療，至今還沒有可靠的證據來推薦這種治療模式。雖然前臨床試驗已初步顯示出良好的有益結果，最終的結論尚需大宗的臨床隨機試驗結果出來以后，再作新的Meta分析來評價和證實[14]。

表1 259例肺癌患者臨床病理特征與5年生存率的關系

手術后生存滿5年的259例患者中，170例P-N0肺癌的5年生存率56.5%，與52例P-N1的38.5%，P-N0與P-N1對照，有顯著差別意義（P＜0.01），P-N1與37例P-N2的13.5%，也有顯著差別意義。結果證明N因素與預后關系極為重要和密切，有無P-N2可直接影響分期及預后。肺癌淋巴結轉移具有跳躍性、多發性，有文獻報道為達到肺癌根治手術，廣泛廓清上、下縱隔淋巴結或區域脂肪等[15]。所以，必須高度重視治療前有無淋巴結轉移和淋巴結轉移程度的確定，采取相應的治療方案[16]，為手術后制定科學合理的綜合治療方案奠定重要基礎。因此系統性清除淋巴結及周圍脂肪組織，有利于消除癌腫局部復發、遠處轉移的隱患[17]。對于術前分期N2的患者，術前未予放療者術后應給予放療、放化療結合，因為化療、放療相結合療效優于單純放療[18,19]。有學者建議對N2患者術后進行縱隔放射治療，尤其強調對手術無殘留、而且術前未予放療的N2 患者實施縱隔放療[17]。

本組結果還顯示，占數量較多的肺鱗癌5年生存率明顯優于腺癌及其其他癌（P＜0.05），提示病理類型也是影響預后的重要因素。中心型肺癌5年生存率與周圍型肺癌相比差異無顯著性（P＞0.05），但肺鱗癌多見于中心型肺癌，而周圍型肺癌以腺癌多見。進一步分析在5年生存率中，肺鱗癌患者177例，占68.%（177/259），P-TNM分期中，I-II期患者仍以鱗癌居多，這也在一定意義上為上述P-TNM分期、病理類型和腫瘤類型對預后的影響情況提供佐證，即病理分期早、中心型或鱗癌患者趨于較高的遠期生存率[20]。

本組手術切除300例，有18例探查后關胸，手術切除率為96%。手術切除范圍即各術式間5年生存率差異無顯著性（P＞0.05），但肺葉根治性切除與姑息性切除（肺葉楔形切除）5年生存率比較48.1%、0.0%有極顯著差異，說明手術切除性質是影響肺癌預后的主要因素。常規肺葉切除是肺癌外科治療中的首選方式，其病例多為局限期癌腫，臨近器官未受侵犯者。一旦癌腫侵犯臨近器官，即局部晚期肺癌，以往是放棄手術或姑息切除癌腫，術后予輔助等治療預后極不佳。現隨著肺癌外科治療新技術與新方法的開展，以及生物替代物及血管外科（體外循環） 的開展、自體肺移植手術的實施，對局部浸潤較重及T4患者手術成為腫瘤胸外科手術的新亮點。通過支氣管吻合重建、血管移植及替代，即保存器官功能，又達到手術切除無殘留，其手術后5年生存期超過30%[21-23]。

本組有錫礦井下作業或冶煉史者，即云錫礦工肺癌占66.7%，雖然云錫礦工肺癌具有明顯的職業性特征，但病程與一般人相似。手術切除后生存期明顯長于肺癌的自然轉歸[24]。本組現尚有存活30余年的礦工肺癌術后病例。

以外科為主的肺癌多學科綜合治療概念的確立，使人們已經認識到不論是小細胞肺癌，還是非小細胞肺癌都是一種兼有局部和全身性的病變，因此想單純依靠外科手術這一局部治療手段來提高肺癌的整體治療水平既是不現實也是不科學的。肺癌治療模式已經轉變成多學科綜合治療，包括外科手術、化療、放療、生物免疫治療、中醫中藥等。那么，為進一步提高肺癌的總生存率，除關鍵抓肺癌的“三早”外，在肺癌的治療方法中，應以手術治療或爭取手術治療為主導，因為根治性切除是唯一有可能使肺癌患者取得效果的治療。關于肺癌術后多學科綜合治療，有學者做了臨床試驗的最終結果僅能證實術后輔助化療能夠改善術后5年的生存情況，而5年以后術后輔助化療對延長生存的貢獻越來越小，術后輔助化療的臨床療效目前雖已經是深入人心，但依然有一些遺留的問題值得繼續深思。隨著時間的推移，輔助化療的獲益在逐漸降低[25]。因此，我們不得不去考慮，外科手術是肺癌多學科綜合治療的基石，胸外科醫師手術的質量在其中起著決定性的作用，我們應該充分依靠循證醫學的證據，綜合分析選擇合適的治療策略，使肺癌的外科治療在多學科綜合治療的模式中，逐步由標準化治療過渡到個體化治療，使患者生存時間更長、生活質量更好，這也是今后肺癌治療的發展方向[26]。

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