患者參與醫(yī)療決策期望量表的編制策略及條目篩選

徐小琳 毛 捷 王繼龍 趙衡文▲

1.中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410078；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖 241001

患者參與醫(yī)療決策期望量表的編制策略及條目篩選

徐小琳1,2毛 捷2王繼龍1趙衡文1▲

1.中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410078；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖 241001

目的 編制適用于中國(guó)的患者參與醫(yī)療決策期望量表。 方法 采用德爾菲法建立初始條目池，對(duì)370例患者進(jìn)行測(cè)評(píng)后，采用t檢驗(yàn)法、相關(guān)分析法、因子分析法等6種方法聯(lián)合對(duì)條目進(jìn)行篩選，建立量表測(cè)試版。 結(jié)果 編制了含12個(gè)條目的患者參與醫(yī)療決策量表，此量表與預(yù)期的理論構(gòu)架相符，分為信息需求（3個(gè)條目），交流需求（6個(gè)條目），決策需求（3個(gè)條目）3個(gè)維度。結(jié)論 患者參與醫(yī)療決策期望量表具有良好的內(nèi)容效度，其所含的條目具有良好的敏感性、獨(dú)立性和代表性。

醫(yī)療決策；患者參與；期望；量表

近幾十年來(lái)，在臨床醫(yī)療決策過(guò)程中逐漸倡導(dǎo)患者的參與[1]。2003年WHO對(duì)歐洲12個(gè)國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查中，將是否尊重患者參與醫(yī)療決策的意愿作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要評(píng)估指標(biāo)之一[2]。國(guó)外學(xué)者為了解患者參與醫(yī)療決策的期望，開發(fā)了相關(guān)的量表，目前我國(guó)相關(guān)的研究報(bào)道較少，而且沒有一個(gè)有效的評(píng)估工具。本研究的目的旨在編制適合我國(guó)的量表，為評(píng)估患者參與醫(yī)療決策需求提供一個(gè)便捷、有效的測(cè)評(píng)工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 量表的編制

1.1.1編制的目的 目前國(guó)際上逐漸倡導(dǎo)患者參與醫(yī)療決策主要有以下幾個(gè)原因：（1）從法律角度，參與醫(yī)療決策是患者的法定權(quán)利[3]。（2）從倫理角度，鼓勵(lì)患者參與是尊重患者自主性的體現(xiàn)[4]。（3）隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)的不確定性，同一種疾病可能有多種治療選擇，患者有必要參與并就各種治療選擇的利與弊進(jìn)行權(quán)衡[5]。（4）已有學(xué)者研究表明患者參與醫(yī)療決策有著積極的效果，如提高患者的滿意度[6-8]、提高遵醫(yī)行為[8-9]。然而，不同的患者可能會(huì)有不同的信息和決策需求，迫使偏好被動(dòng)角色的患者在醫(yī)療決策中扮演主動(dòng)的角色會(huì)明顯增加他們的焦慮和壓力[10-11]，因此，尊重患者的自主權(quán)應(yīng)該包括識(shí)別患者參與決策的需求[12]，醫(yī)生實(shí)際的臨床工作中應(yīng)該根據(jù)不同患者參與的期望來(lái)滿足患者參與的需求，而不是對(duì)所有的患者都采用統(tǒng)一固定的模式[13-18]。然而要想了解患者的參與需求，首先要有一個(gè)有效的測(cè)量工具。

1.1.2 理論構(gòu)想 Sutherland HJ等[19]認(rèn)為患者同意某種治療是患者最低程度的參與，對(duì)疾病信息的了解是患者參與醫(yī)療決策的前提，因此我們將患者的疾病信息的需求作為一個(gè)維度。Charles C等[5]認(rèn)為臨床決策過(guò)程可分為信息交流、協(xié)商和做出醫(yī)療決策三個(gè)階段，信息交流是指醫(yī)患之間就疾病的診斷、疾病史、各種治療選擇的利與弊、具體的治療過(guò)程、患者對(duì)疾病的看法、價(jià)值觀等進(jìn)行交流；協(xié)商過(guò)程是指表達(dá)和選擇治療偏好的過(guò)程，當(dāng)患者期望了解醫(yī)療選擇相關(guān)的信息時(shí)同樣也會(huì)有與醫(yī)生進(jìn)行討論協(xié)商的需求，因此在條目設(shè)置時(shí)將這兩類需求合并為交流需求；做出最后的醫(yī)療決定是決策過(guò)程的最后階段，不同患者對(duì)最后的決定權(quán)的期望會(huì)有不同。綜上所述，我們共從信息需求、交流需求及決策需求3個(gè)維度構(gòu)建了量表的理論框架。

1.1.3 初始量表的形成 條目池的建立采用德爾菲法（Delphi Method）。首先組成議題小組，成員包括衛(wèi)生法專家、醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理者、醫(yī)生、心理學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)的研究人員。廣泛查閱國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)，參考國(guó)外相關(guān)的量表The Autonomy Preference Index，（Jack Ende，1989）[18]、The Health Opinion Survey（HOS）（Krantz，1980）[20]、Michigan Assessment Of Decision Style （Pierce，1995）[21]、Patient Attitudes and Beliefs Scale-PABS（Arora et al，2005）[22]，同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行定性訪談，自編條目，形成備選條目池，共29條。將備選條目池及相關(guān)的資料發(fā)給議題小組成員，各議題小組成員以匿名的方式發(fā)表意見，根據(jù)反饋的意見進(jìn)行修改，刪改語(yǔ)義含糊、不易理解的條目，形成初選條目池，共23條，各條目采用Likert五點(diǎn)等距評(píng)分法。對(duì)30例患者進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果反饋多數(shù)測(cè)試對(duì)象無(wú)法確定什么是重要的醫(yī)療決定，因此根據(jù)專家建議將條目B10“我希望在做出重要的醫(yī)療決定前，醫(yī)生將每種可選擇的治療方法都告訴我”和B11“我希望在做出任何檢查或治療決定前，醫(yī)生將每種可選擇的治療方法都告訴我”合并為一個(gè)條目B10“如果有多種治療方案可以選擇，希望醫(yī)生將每種治療方案都告訴我”，同時(shí)對(duì)其他不合適的條目進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整修改，確定初始量表，共18個(gè)條目。

1.2 測(cè)試方法

測(cè)試地點(diǎn)為湖南省長(zhǎng)沙市某綜合性三甲醫(yī)院。抽樣方法采用多階段分層隨機(jī)抽樣，首先按照來(lái)源將患者分為兩層，住院患者及門診患者；再將住院患者及門診患者按內(nèi)外科進(jìn)行分層后隨機(jī)抽取。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為有正常交流能力，較好的閱讀能力或能理解并清楚回答所提問(wèn)題的住院及門診患者；排除標(biāo)準(zhǔn)為急癥及危重患者。

1.3 條目篩選

按以下方法對(duì)初始量表各條目進(jìn)行篩選。（1）t檢驗(yàn)法：將受試對(duì)象按總得分高低排序，得分最高的27%個(gè)體組成高分組，得分最低的27%個(gè)體組成低分組，以t檢驗(yàn)比較各條目高分組與低分組的得分，兩組得分差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（α=0.01）的條目考慮刪除；（2）反應(yīng)度分析：考察各條目5個(gè)選項(xiàng)中被選中率低于10%的選項(xiàng)數(shù)，刪除選項(xiàng)多于4個(gè)的條目；（3）相關(guān)系數(shù)法1：考察每條目與初始量表總分的相關(guān)，Pearson相關(guān)系數(shù)小于0.4者可考慮刪除；（4）相關(guān)系數(shù)法2：考察每條目與各維度得分的相關(guān)，與兩個(gè)或兩個(gè)以上維度相關(guān)系數(shù)大于等于0.4者考慮刪除；（5）因子分析法：考慮刪除因子荷載小于0.4的條目。在以上標(biāo)準(zhǔn)中達(dá)到任意兩條。則刪除該條目。

2 結(jié)果

2.1 測(cè)試樣本

本次研究于2009年12月20日～2010年1月22日在湖南省長(zhǎng)沙市某綜合性三甲醫(yī)院對(duì)就診的400例患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查方式以患者自填為主，回收量表370份，回收率為92%，其中有效樣本368份，有效率為99%。其中，男164例（44.6%），女 204 例（55.4%），平均年齡（45.37±15.27）歲（18～86歲）。

表1 初始量表中符合篩除條件的條目

2.2 條目分析

采用5種條目篩選方法進(jìn)行分析，達(dá)到刪除標(biāo)準(zhǔn)的條目分別為：t檢驗(yàn)法（4）、反應(yīng)度分析（4）、相關(guān)系數(shù)法 1（4）、相關(guān)系數(shù)法2（3）、因子分析法（3）。綜合考慮各方法，達(dá)到任意兩者的條目考慮刪除，在初始條目中符合刪除條件的條目共6條，結(jié)果詳見表1。

2.3 探索性因素分析

對(duì)12個(gè)條目構(gòu)成的量表數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO和Bartlett's Test of Sphericiy，結(jié)果為：KMO=0.844；χ2=1 521.00；P=0.00。采用主成分方差最大旋轉(zhuǎn)因子分析，在提取4個(gè)公因子時(shí)可獲得較好的專業(yè)解釋，此時(shí)的累積方差貢獻(xiàn)率為70.350%，其中第一公因子的方差貢獻(xiàn)率為39.10%。根據(jù)專業(yè)解釋將公因子3和公因子4合并為一個(gè)維度，共組成3個(gè)維度：其中信息需求維度（B1、B3、B5）3 個(gè)條目，交流需求維度（B9、B10、B12、B13、B15）5 個(gè)條目，決策需求（B14、B16、B17、B18）4個(gè)條目，與理論構(gòu)想基本相符。各條目的因子負(fù)荷矩陣詳見表2。

3 討論

國(guó)外對(duì)于患者參與醫(yī)療決策期望的研究起步較早，目前國(guó)外研究應(yīng)用較多的工具是The Control Preferences Scale（Degner F，1997）[17]，The Autonomy Preference Index（Jack Ende，1989）[18]，前者是給予主動(dòng)到被動(dòng)5個(gè)不同參與角色的選項(xiàng)，沒有對(duì)患者的參與需求進(jìn)行全面的評(píng)估；后者則是在假設(shè)的不同程度疾病的場(chǎng)景下從信息需求和決定需求兩個(gè)方面來(lái)評(píng)估患者的參與決策的期望，沒有準(zhǔn)確反映患者的實(shí)際想法。

表2 各條目的因子負(fù)荷矩陣及條目來(lái)源

本研究根據(jù)charles的決策過(guò)程理論構(gòu)建了量表的理論框架，參考國(guó)外現(xiàn)有的量表The Autonomy Preference Index、The Health Opinion Survey、Michigan Assessment Of Decision Style等，從中選取適合的條目，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行定性訪談，采用德爾菲法，自編了適合我國(guó)文化背景的條目，形成初始量表，從信息需求、交流需求及決策需求三個(gè)方面對(duì)患者的參與期望進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)，保證了量表的有效性和全面性。量表全部采用較易理解和作答的五點(diǎn)等距等級(jí)條目的形式，保證了信息獲取的可靠性、充分性和可及性。

條目的篩選是量表編制中的關(guān)鍵問(wèn)題之一，應(yīng)遵循重要性大、敏感性高、獨(dú)立性強(qiáng)、代表性好、確定性好的原則[23]。根據(jù)此原則，本研究對(duì)初始條目用多種方法聯(lián)合篩選，對(duì)達(dá)到兩個(gè)及兩個(gè)以上刪除條件的條目予以刪除。t檢驗(yàn)法主要是考察各條目對(duì)患者參與醫(yī)療決策期望水平高低的區(qū)分程度，本量表的全部條目都達(dá)到要求，可以認(rèn)為各條目具有較好的敏感性；反應(yīng)度分析是用于考察各條目各個(gè)選項(xiàng)的有效性，回答集中于特定選項(xiàng)的條目是不適宜的，因此本研究中采取條目選項(xiàng)多于4個(gè)少于10%的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行刪除，保證了條目選項(xiàng)的有效性。相關(guān)系數(shù)法1是研究條目量表總分的相關(guān)，當(dāng)條目與總分一致性好時(shí)，一方面說(shuō)明該條目對(duì)患者的期望有一定的代表性，另一方面也說(shuō)明該條目可鑒別出患者期望的高低，即敏感性也較高；相關(guān)系數(shù)法2研究條目與各維度間的相關(guān)性，有學(xué)者提出：條目的組間相關(guān)、條目與總分相關(guān)、量表的信度、效度之間的關(guān)系十分復(fù)雜甚至矛盾，但是當(dāng)組間相關(guān)系數(shù)在0.1～0.6之間，條目與總分的相關(guān)系數(shù)在0.3～0.8之間，會(huì)產(chǎn)生良好的效度和信度[24]。因此，本研究?jī)煞N相關(guān)系數(shù)法均以0.4為界值。通過(guò)因子分析法保留了因子荷載較大的條目（大于0.4），也是從代表性角度進(jìn)行條目篩選。本研究采用上述五種篩選方法聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到任意兩種方法刪除標(biāo)準(zhǔn)的條目共6條，再根據(jù)有關(guān)專家經(jīng)驗(yàn)審閱條目，合并1個(gè)條目，使量表的條目具有較好的內(nèi)容效度，達(dá)到了編制的要求。本文對(duì)患者參與醫(yī)療決策期望量表編制策略和條目篩選做了初步的報(bào)道，有關(guān)量表的修訂與考評(píng)將在以后的文章中進(jìn)行探討。

[1]Bowling A，Ebrahim S.Measuring patients’ preferences for treatment and perceptions of risk[J].Quality in Health Care，2001，10（Suppl I）：i2-i8.

[2]Kerssens JJ，Groenewegen PP，Sixma HJ，et al.Comparison of patient e valuations of health care quality in relation to WHO measures of achievement in 12 European countries[J].Bull World Health Org，2004，82（2）：106-114.

[3]Sutherland HJ，Llewellyn-Thomas HA，Lockwood GA，et al.Cancer patients：Their desire for information and participation in treatment deci sions[J].Journal of the Royal Society of Medicine，1989，82（3）：260-263.

[4]Charles C，Whelan T，Gafni A.What do we mean by partnership in making decisions about treatment[J].Br Med J，1999， 319（9）：780-782.

[5]Charles C，Gafni A.Decision-making in the physician-patient encounter：revisiting the shared treatment decision-making model[J].Social Science＆ Medicine，1999，49：651-661.

[6]Holman H，Lorig K.Patients as partners in managing chronic disease[J].Br Med J，2000，320（7234）：526-527.

[7]Adams RJ，Smith BJ，Ruffin RE.Impact of the physician’s participatory style in asthma outcomes and patient satisfaction[J].Ann Allergy Asthma Immunol，2001，86（3）：263-271.

[8]Ong LML，De Haes JC，Hoos AM，et al.Doctor-patient communication：a review of the literature[J].Soc Sci Med，1995，40（7）：903-918.

[9]Speedling EJ，Rose DN.Building an effective doctor-patient relationship from patient satisfaction to patient participation[J].Soc Sci Med，1985，21（2）：115-120.

[10]Hack TF，Degner LF，Dyck DG.Relationship between preferences for decisional control and illness information among women with breast cancer： a quantitative and qualitative analysis[J].Soc Sci Med，1994，39（2）：279-289.

[11]Levy SM，Herberman RB，Lee JK，et al.Breast conservation versus mastectomy—distress sequelae as a function of choice[J].J Clin Oncol，1989，7（3）：367-375.

[12]Schattner A.What do patients really want to know[J].QJM，2002，95（3）：135-136.

[13]Arora NK.Interacting with cancer patients：the significance of physicians’communication behavior[J].Soc Sci Med，2003，57（5）：791-806.

[14]Fallowfield L.Offering choice of surgical treatment to women with breast cancer[J].Patient Educ Couns，1997，30（3）：209-214.

[15]Richards MA，Ramirez AJ，Degner LF，et al.Offering choice of treatment to patients with cancers.A review based on a symposium held at the 10th annual conference of The British Psychosocial Oncology Group，December 1993[J].Eur J Cancer，1995，31（1）：112-116.

[16]Temple W，Toews J，F(xiàn)idler H，et al.Concordance in communication between surgeon and patient[J].Can J Surg，1998，41（6）：439-445.

[17]Degner LF，Kristjanson LJ，Bowman D，et al.Information needs and decisional preferences in women with breast cancer[J].J Am Med Assoc，1997，277（18）：1485-1492.

[18]Ende J，Kazis L，Ash A，et al.Measuring patients’ desire for autonomy：decision making and information-seeking preferences among medical patients[J].J Gen Intern Med，1989，4：23-30.

[19]Sutherland HJ，Llewellyn-Thomas HA，Lockwood GA，et al.Cancer patients：Their desire for information and participation in treatment decisions[J].Journal of the Royal Society of Medicine，1989，82（5）：260-263.

[20]Krantz DS，Baum A，Wideman MV.Assessment of Preferences for selftreatment and information in health care[J].J Pers Soc Psychol，1980，39（5）：977-990.

[21] Pierce P：Michigan Assessment of Decision Style （MADS）[C].Ann Arbor，MI，University of Michigan，1995.

[22]Arora NK，Ayanian JZ，Guadagnoli E.Examining the relationship of patients’attitudes and beliefs with their self-reported level of participation in medical decision-making[J].Medical Care，2005，43（9）：865-872.

[23]何戎華.糖尿病現(xiàn)代診療[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：9.

[24]劉朝杰.問(wèn)卷的信度與效度評(píng)價(jià)[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，1997，5（4）：174-177.

Developing strategy and item selection of the patients'expectation for participation in medical decision making scale

XU Xiaolin1,2MAO Jie2WANG Jilong1ZHAO Hengwen1▲
1.Public Health School of Central South University in Hunan Province,Changsha 410078,China;2.Yijishan Hospital of Wannan Medical College in Anhui Province,Wuhu 241001,China

ObjectiveTo develop a scale to measure patients'expectation of participation in medical decision making.MethodsThe item pool of the scale was developed with Delphi method.Six methods were used in items selection after a pilot study for which 370 patients had been recruited,such as t-test,correlation analysis,factor analysis and so on.ResultsTwelve items were retained.It was consistent with the theory construction that scale included three domains:Information(3 items),deliberation(5 items)and decision on the treatment to implement(4 items).ConclusionThis scale has a good content validity and the items of this scale have good sensitivity,independence and representativeness.

Patient participation;Medical decision-making;Expectation;Scale

R197.3

B

1674-4721（2012）06（c）-0162-03

▲通訊作者

2012-05-24 本文編輯：馬 雙）