保方如何面對(duì)“支付壓力”

文/周壽祺

保方如何面對(duì)“支付壓力”

文/周壽祺

周壽祺 原衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會(huì)委員、教授

國(guó)務(wù)院印發(fā)的“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出：“提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。”同時(shí)提出: “職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例均達(dá)到75%左右，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，支付比例提高到50%以上”。這對(duì)身處“保險(xiǎn)三角”中的保險(xiǎn)方來(lái)說(shuō)，面臨“雙重支付壓力”，既要保證對(duì)供方的支付，又要減輕需方的負(fù)擔(dān)。如何面對(duì)是保方面臨的棘手問題。作者認(rèn)為可否從以下幾個(gè)方面下點(diǎn)功夫，以求緩解這個(gè)問題。

一、依法參與成本核算，通過談判議定支付標(biāo)準(zhǔn)

價(jià)格是商品價(jià)值的貨幣表現(xiàn)。如今提出要提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，其依據(jù)是價(jià)格背離價(jià)值，通常稱為虧本。這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展是不利的，提高價(jià)格在情理之中。問題是:

1、成本如何核算。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本主要是由物化價(jià)值和勞務(wù)價(jià)值構(gòu)成(營(yíng)利性的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還含稅收)，前者一般可按市場(chǎng)價(jià)格計(jì)量算得，而后者要按人力資本的原理計(jì)量算得。

2、如何扣除政策性虧損補(bǔ)助。目前政府對(duì)公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”，差額部分由政府補(bǔ)助。政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行定項(xiàng)補(bǔ)助，如基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等投入。

3、如何判斷合理性。目前數(shù)千個(gè)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，有價(jià)格低于成本的，也有高于成本的，如特種檢查。

因此，應(yīng)依靠物價(jià)主管部門統(tǒng)籌審核哪些該提高，哪些該降低，不宜單一的強(qiáng)調(diào)提高。同時(shí)，依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，應(yīng)以協(xié)議一方的身份，在透明成本的基礎(chǔ)上，通過談判商定支付標(biāo)準(zhǔn)。

二、改革支付方式，通過談判使雙方在共同利用基金上“雙嬴”

《規(guī)劃》提出“加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國(guó)范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等”。

實(shí)踐證明任何一種支付方式都是利弊并存，只有綜合利用，存利去弊才能取得較好效果。比較而言，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜結(jié)合推行分級(jí)就診制度采用按人頭付費(fèi)的方式。對(duì)醫(yī)院可先從衛(wèi)生部已有臨床路徑的疾病，采用按病種付費(fèi)的方式。條件成熟的可采用總額預(yù)付制方式。對(duì)非常規(guī)性的特種服務(wù)項(xiàng)目仍采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式。這該通過談判按雙方都能接受的支付方式付費(fèi)。

三、通過科學(xué)測(cè)算制訂預(yù)警方案，必要時(shí)通過實(shí)際結(jié)算，提出調(diào)整籌資方案

以新農(nóng)合為例，如今農(nóng)村居民人年均收入的增長(zhǎng)比遠(yuǎn)低于人年均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)比(農(nóng)村居民人年均收入1980年為193元，2010年為5919元，增長(zhǎng)31倍，而人均衛(wèi)生費(fèi)用，1980年為14.5元，2010年為1196元，增長(zhǎng)82倍)，投入也由個(gè)人與集體分擔(dān)轉(zhuǎn)為政府為主，人年均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2009年的80元提高到今年的240元，《規(guī)劃》提出計(jì)劃在2015年再提高到360元，個(gè)人投入也相應(yīng)提高。同時(shí)，《規(guī)劃》提出“個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下”(個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，最高的是2001年占60.0%，最低的是1979年占20.3%)。根據(jù)這些既有利又制約的條件，如何做到收支平衡，略有結(jié)余，尤其是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌后，就高不就低，保障水平相應(yīng)提高，怎樣保證不出險(xiǎn)，這是非常值得研究的、涉及到十億人口利益的一個(gè)大問題。現(xiàn)今已有人比喻它為“燙山芋”。

四、加強(qiáng)監(jiān)管，提高醫(yī)保基金運(yùn)作的透明度，以取得全社會(huì)的理解和支持

監(jiān)管，一方面是保方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，防止“跑冒滴漏”，尤其是騙保；另一方面也應(yīng)按社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，建立監(jiān)督委員會(huì)和基金收支的審計(jì)、公示、問責(zé)制度，防止“暗箱操作”。