構建完善的醫保基金風險預警體系

王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

構建完善的醫保基金風險預警體系

王建文

（山西省人力資源和社會保障廳 太原 030006）

本文對醫療保險基金風險預警體系的相關概念和主要內容，以及我國的應用現狀作了介紹，提出構建完善醫保基金風險預警體系的基本原則，以及當前在組織體系、指標體系、系統開發、操作規范、結果應用等方面的工作重點。

醫療保險；基金管理；風險預警

醫療保險是為補償公民因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。其運行面臨一系列風險，最大的是基金收支風險。因此，必須構建完善的基金風險預警體系，以便在出現風險前及時發出警報，揭示原因，并采取應對措施。

1 醫保基金風險預警體系的內容與應用狀況

廣義上的風險，是指事件未來可能產生結果的不確定性，可能帶來損失、獲利或者無損失也無獲利。我們一般講的是狹義上的風險，表現為損失的不確定性，就是只能表現出損失，沒有從風險中獲利的可能。醫療保險承擔的是被保障對象的疾病、健康風險，主要責任是費用補償。因此，其風險主要表現為所籌集資金不足以支付參保人的法定需要補償的醫療費用。

預警即預測報警，指通過對事物現有狀態和特定信息的分析，對其變化趨勢進行判斷、描述和預測，并與預期目標量進行比較，同時利用設定的方式和信號，進行預告和示警，以便預警主體有足夠的時間采取應對措施。

醫保基金風險預警體系，就是能夠對醫療保險基金的運行風險進行有效預警的綜合系統。主要包括三部分：一是組織系統，即負責管理預警系統的機構，承擔這項任務的具體部門和責任人員；二是數據管理系統，就是通過建立信息管理系統，采集風險預警所需指標數據，對醫保基金收入、管理和支付全過程進行監控，并定期利用預警模型對數據進行判別分析，做出預警報告；三是工作規則，就是體系運行中的各類操作規范，包括數據采集制度、指標動態調整辦法、定期分析會制度、警情報告制度等。概括起來，就是“誰來干”（組織系統）、用什么干”（數據管理系統）和“怎么干”（工作規則）。其中，“用什么干”解決的是工具問題，是預警體系的核心。

從1998年全面推行城鎮職工基本醫療保險制度開始，我國的醫保制度已覆蓋全體公民，取得了舉世矚目的成就。在實際工作中，部分地方在風險預警方面也做了不少探索：有的地區通過對參保人群的年齡結構進行分析，預測未來老齡化情況下醫療費用的變化趨勢；有的地區通過對繳費人群數量及從業人員平均工資變化趨勢的判斷，提出籌資比例方面的建議；有的地區對定點醫院醫療費用進行即時監控，分析判斷費用變化的特點和趨勢，發出警報信息等等。但從總體上看，這些預警大多是局部的、非定期的，沒有形成完善的風險預警體系。主要原因：一是在大環境上，風險管理尚未得到足夠重視，通常重事后補救、輕事先預警；二是醫療保險運行時間較短，建立風險預警體系缺乏必要的數據和經驗支持；三是城鎮醫療保險運行十幾年來，統籌基金積累量相對充裕，支付風險還沒有成為普遍的、現實的壓力。

2012年3月，人力資源和社會保障部社保中心下發通知，決定建立全國醫療保險基金風險預警報告制度，由統籌地區經辦機構按要求逐級上報統一的風險預警監測指標。盡管要求的基礎指標較少（不到10項），而且報送周期也較長（半年一報），但邁出了建立全國醫保基金風險預警體系的第一步，意義十分重大。

2 完善預警體系的基本原則

當前，我國的醫療保險制度建設正從“量的擴張”向“質的提升”轉型。要實現“質的提升”就必須做到“精確管理”，而構建完善的醫保基金風險預警體系是實現“精確管理”十分重要的一環，是從“經驗管理”向“科學管理”的重要轉變，是整個醫保體系安全運行、健康發展的重要保障。根據現代風險管理理論和我國醫保制度建設的現實狀況，構建完善的醫保基金風險預警體系應當遵循一些基本原則。

2.1 科學性

預警體系應當能夠準確把握醫保基金的運行規律，通過量化的數據指標來判斷客觀運行狀態，盡量避免主觀影響，用嚴格的管理制度保障體系的順暢運行。

2.2 及時性

預警體系應當能夠在問題發生的第一時間或者是風險即將出現的時刻，及時預報示警，以便對暴露出的問題快速做出反映，做到早發現、早處理，防患于未然。

2.3 動態性

我國建立基本醫保制度僅十多年時間，雖然制度框架已相對穩定，但具體的政策標準仍在不斷探索和調整當中，如籌資模式、付費方式。另外，與醫保體系密切相關的醫療服務體系、藥品供應保障體系等也在改革當中。因此，預警體系應當是一個動態的、開放的系統，能夠通過指標項目、界限數值等的調整，適應醫保政策的變動、運行環境的重大變化。

2.4 簡便性

要充分考慮目前醫保管理部門的工作基礎，指標設置不宜過于復雜、項目不宜過多，系統操作應當簡單明了，涉及的部門和人員不宜過多，以確保預警體系的順暢運行。

3 完善預警體系的主要工作

當前，構建完善的醫保基金風險預警體系應當重點做好以下幾方面工作。

3.1 完善組織機構，明確職責，建立工作規則

醫保經辦機構作為醫保基金的管理主體，必須高度重視、積極抓好醫保預警體系建設。省級經辦機構應當按照國家統一要求，結合本省實際和金保工程、社會保障“一卡通”的推進情況，對全省醫保基金風險預警體系建設作出規劃，建立指標體系，開發風險預警系統軟件，制定操作規范和工作規則，對各市的經辦人員進行專業知識培訓，指導督促各地市建立預警體系。統籌地區經辦機構作為預警體系的管理主體，要將這項工作列為業務管理的日常內容之一，明確承擔這項職能的部門，確定工作人員、建立相應的工作制度，為體系的正常運轉提供組織保障。

3.2 構建監測預警一體化的指標體系

對醫療保險運行過程的監測是預警的基礎，預警是監測的進一步應用。預警的目的是防止基金發生赤字風險；監測的重點是定點醫療機構住院和門診大病（慢性病）醫療費支出，而這也是預警體系的重要內容之一。因此，應當構建監測預警一體化的管理體系。

構建預警體系的第一步也是核心內容，是建立科學的風險預警指標體系。就是通過對醫療保險的社會經濟環境、政策設計和歷史運行效果進行深入剖析，分析產生基金風險的各類因素，提取若干可以量化的指標，建立預警指標體系。隨著市級統籌的實現，醫療保險在一個省域內地區間的政策差異正逐步減小，因此應當建立全省（市、區）統一的預警指標體系，以滿足全省和全國的匯總需要。

要組成由醫保理論專家、風險預警專家、醫療管理專家和醫療保險業務骨干等為成員的專家組，選擇綜合管理規范、基礎數據齊全、運行時間較長的若干統籌地區，以其近年的運行數據為基礎，結合文獻數據，制定科學的基金風險預警指標體系。

指標體系應當包括三個部分：一是警情指標，現階段一般將基本醫保統籌基金累計結余可支付月數作為核心。二是警兆指標，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費基數、住院率、次均住院費用、人均統籌基金支出額等指標。三是警源指標，主要包括費率、財政收入和補助水平、統籌基金支付比例、最高支付限額等指標，人口年齡結構和預期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫療服務價格等外部環境指標。

眾多指標中，有的與風險形成的關系密切，即導致風險的概率高，有的與風險的形成不太密切。因此，還需依據指標與風險成因的關聯度確定每一項指標在基金綜合風險值中的權重。

對每一項指標還必須確定警限，也就是“閾值”，當這項指標的運行偏離其正常水平并超過某一“閾值”時，把它作為風險信號進行預警。根據各項指標的權重，測定基金綜合風險的“閾值”。

3.3 開發應用軟件

在確定風險預警指標的基礎上，要建立預警模型，開發應用軟件。可采用兩種方式：一種是開發獨立的醫保基金風險預警信息系統，預警體系與醫保業務管理系統應當兼容，通過交換庫從業務系統中提取所需數據，與其他外部數據共同建立預警數據庫。這種方式的好處是有獨立的數據庫，便于全省聯網，但操作起來不太方便。第二種是在醫保業務管理系統中增加預警模塊，好處是與業務系統結合緊密，操作簡單，但對外數據交換比較復雜。綜合比較，第一種方式具有一定優勢。

3.4 建立警情分析和報告制度

統籌地區經辦機構應當定期制作基金風險預警報告書，召開風險研判會，對基金征繳收入、統籌基金支付及結存等靜態狀況作出判斷，對變化趨勢作出預測，對可能的風險發出警示并提出應對措施。

要建立公開、透明的醫保基金風險報告系統。省級經辦機構應當收集基金運行過程中的各種風險案例，通過案例研究，分析判斷基金風險的成因、危險程度，再通過采取相應的預警措施防范基金風險，保障基金安全運行。還應當建立基金風險的輔助報告系統，就是參保人員和基金利益相關者對威脅基金安全事件的舉報系統。這兩個報告系統的基礎不同，傾向性也有所區別，可以相互補充，確保相關信息的完整搜集。

3.5 重視風險預警結果的應用

高度重視風險預警結果，及時采取應對措施，化解或緩解風險。這是建立風險預警體系的目的所在。對政策設計因素引起的風險（如繳費比例過高引起的靈活就業人員大量退保，起付線過低引起的住院率大幅上升），應當及時調整相關政策規定；對制度運行因素引起的風險（如實行總額預付方式引起的轉外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費基數降低），要及時研究改革運行機制，加強稽核檢查和內控建設；對外部環境引起的風險（如醫療服務價格上漲，退休人數快速增加），要及時向同級政府提出應對建議。另外，對相關措施的實施效果要進行跟蹤評價，總結經驗，不斷完善基金風險預警體系。

[1]李婭,楊先明.發展失衡與社會預警：以中國西部五省區為例[M].北京：知識產權出版社,2011.

[2]吳忠,汪泓.社會保險基金預警預報系統開發研究[M].北京：北京大學出版社,2008.

Build the Risk Warning System of Perfect Medical Insurance Fund

Jianwen Wang (Department of Human Resources and Social Security of Shanxi Province, Taiyuan,030006)

The article Introduces the concept and content of risk system of perfect medical insurance fund, and presents the current application of it.At the same time, the article introduces the basic principles of building the risk warning system of perfect medical insurance fund, and the working points of organization system, index system, system development, operating standards and consequence application etc.

medical insurance, fund management, risk warning system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.8

2012-5-7

王建文，山西省人力資源和社會保障廳副廳長，主要研究方向：醫療保險宏觀管理、工傷預防與康復。