醫療保險基金支付風險管理分析及預警體系的構建
——基于政策目標、基金平衡與費用控制的思考

張 曉 胡漢輝 劉 蓉 高 翠

（東南大學 南京 210009）

醫療保險基金支付風險管理分析及預警體系的構建
——基于政策目標、基金平衡與費用控制的思考

張 曉 胡漢輝 劉 蓉 高 翠

（東南大學 南京 210009）

隨著醫療保險制度改革的深入，經辦管理面臨著越來越多的風險，影響基金的有效支付、制度的健全和可持續發展。構建醫療保險基金支付風險管理評估和預警體系的重要性和緊迫性突顯出來。本文重點在政策目標、經營環境、基金任務和合理控制費用等方面，對基金面臨的風險進行系統分析，運用風險管理理論與方法研究，對經辦管理中的基金風險內涵及過程進行梳理，并構建基金風險預警體系。

醫療保險；基金支付風險；評價指標體系；預警體系

醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）支付風險管理是醫療保險制度運行的基本屬性之一，對醫保基金支付風險的識別、分析和防范是醫療保險經辦機構全部業務和管理活動的核心內容。因此，對經辦管理中基金支付風險的認識和管理理論及技術的應用就構成了對制度穩健運行和保障基金正常支付的前提條件，也是醫療保險制度可持續發展的根本保證。

近幾年來，醫保基金的持續結余帶來了不同的解讀。這與各方未能對醫療保險基本規律、政策目標、財務管理和正在完善、定型的醫保制度取得一致認識有直接關系，也與未能建立起一套科學合理的基金支付風險預警體系有關。本文擬結合我國醫療保險制度運行實踐，對面臨的基金支付風險進行系統梳理，探索醫?；鹬Ц豆芾砜赡苊媾R的問題及解決辦法。

1 醫?；鹬Ц豆芾淼娘L險

風險具有不確定性。如果這種不確定性不是按照期望的方向發展，其產生的后果往往是嚴重的。醫?；鹬Ц讹L險管理是對醫療保險經辦管理中各種引發基金失衡的活動或行為進行的管理，主要是經辦機構在醫?；鹬Ц哆^程中，導致基金支付超過擁有量所帶來的財務負擔。風險識別需要明確兩個問題：一是風險來自何方（確定風險源），并對風險事項進行分類；二是對風險源進行定性或初步量化。風險分析是在對風險識別的基礎上，采用定性分析和定量分析相結合的方法，估計風險發生的概率、范圍、嚴重程度、變化幅度、分布情況、持續時間和頻度等，從而找到影響基金安全的主要風險源和關鍵風險因素，確定風險區域、風險排序和可接受的風險基準。在分析風險時，既要考慮風險所導致的損失程度，又要考慮風險發生的概率，由此衡量風險的嚴重性。

針對我國醫療保險制度運行實踐，醫?；鹬Ц豆芾淼娘L險主要集中在以下幾個方面：

1.1 政策性風險。醫療保險制度與政策的主要目標是保證參保居民獲得法定待遇的基本醫療服務費用補償。制度與政策目標設定時，待遇水平需與基金保障能力相匹配，否則將導致醫?；痣y以承載，影響制度的可持續發展。因此，在確定保障待遇水平時，要考慮基金的長期平衡或短期平衡，即根據基金總量來確定保障待遇水平，這是最為重要的風險管理。

1.2 財務管理風險。醫保基金財務管理風險主要源于財務管理模式。一般分為三種：一是完全提留準備模式，即在事前完全予以提成準備，以確?；鹱銐虻闹Ц叮欢乾F收現付模式，即以當期收支平衡為目標，一般會設置安全準備金，以應對實際基金支出的變動，目前醫保的“以收定支，收支平衡，略有結余”的管理原則即是這種模式的具體實踐；第三種是部分提存準備模式，介于前兩種模式之間，以第一種模式為前提來保證基金的充足性，以第二種模式來分擔未來基金的不足。值得注意的是現行的醫保財務制度是現收現付的當期財務平衡管理制度，隨著醫療保險制度的發展和完善，尤其是人口老齡化、醫藥技術的進步和發展，當期平衡的現收現付財務管理模式難以應對醫療費用的不斷上漲。從制度長遠發展來看，財務管理模式的選擇和改進需引起足夠重視。

1.3 精算的風險。醫療保險精算實行“收支相抵”原則，是醫療保險制度風險管理最為核心的技術之一，貫穿醫療保險從籌資到支付的全過程，影響著醫保管理的正常運轉和制度的可持續發展。精算的風險主要是在既定的制度安排（醫保模式）和政策保障目標（待遇水平）下，通過對經驗數據挖掘，確定在現行參保人群風險水平和支付管理風險條件下的合理費率和進行費率調整，實現醫保基金（短期或長期）平衡目標。精算的風險不僅影響醫?；鹗罩胶?，而且直接影響醫保基金預算管理制度的實施。

1.4 支付的風險。醫療保險支付既是基金管理的重要手段，也是基金風險管理預警體系的核心內容，尤其是在支付標準不統一、支付體系不健全、支付制度不完善的條件下，支付風險便成為醫?；鸸芾盹L險預警體系中最值得研究和實踐的部分。支付風險主要在于支付指標的動態監控，以及支付管理的科學性和支付流程的合理性上。在具體實踐中，主要是通過構建醫保基金管理風險預警指標體系來實現監管。

1.5 道德風險與欺詐和服務濫用。在醫療保險實踐中，普遍存在的道德風險、欺詐行為和服務濫用業已成為醫保基金支付管理風險的嚴重問題，在基金風險防范和預警體系中不容忽視。

2 風險管理評價指標體系及預警體系的構建

2.1 評價指標體系的構建

醫保基金支付風險管理評價指標體系的構建是根據醫保基金支付的實際情況，將支付管理中存在的風險因素進行歸類和量化，要求能夠及時、全面、準確地反映實際運行情況，以監控基金支付風險的主要因素及其變動趨勢，并評價各種風險狀態偏離預警線的強弱程度，向決策層發出預警信號并提前采取預控對策的措施。因此，評價指標體系的構建主要應考慮當期的制度目標、方案設計、服務利用、基金運行監管和費用控制等維度，同時還需兼顧外生性的風險因素影響。制度指標主要包括待遇水平、補償人數、自付比例等；服務利用指標主要有住院率、住院天數、門（急）診就診率、次均處方費用及其分級分類指標等；基金支付指標包括基金結余、統賬支出、個人賬戶支付等，尤其是基金結余量與可支付月數指標；費用指標則主要包括病種費用、住院次均費用、日支出費用、費用支出結構等。另外，評價指標體系還包括診療質量指標、不合理支付、重點醫療服務項目和重點藥品使用、欺詐和騙保等。

上述評價指標通過計算機技術系統，實現按日、周、月、季等實時動態監管，并與預警系統結合起來，實現支付的橫向和縱向對比分析，如“同比”、“環比”等，保證基金支付的安全性和可控性。

2.2 預警體系的構建

根據醫療保險支付風險管理的目標和特點，醫?；鹬Ц讹L險管理預警體系需包括三個子系統：即風險識別子系統、風險評價子系統和風險預警子系統。風險識別子系統的關鍵是要樹立風險識別分析的系統觀；風險評價子系統就是對識別出的風險因素進行量化和重要性評價，最后通過預警子系統來判斷是否應當發出警報以及發出警報的級別，以保證醫?；鹬Ц兜陌踩?。

2.2.1 風險識別子系統。醫保基金支付管理的風險識別，需要對海量的醫保運行信息進行綜合分析，借助現代管理和計算機技術，結合經驗管理，才能保證對風險識別的準確性和及時性，才能進行定性和定量分析。一般可采用核查表、WBS、因果分析圖、流程圖等方法和技術。風險識別的具體方法有：專家調查法（頭腦風暴法、德爾菲法、訪談法、問卷調查法）、情景分析法、故障樹分析法（FTA）等。對于復雜的系統而言，一般故障樹分析法是一種行之有效的風險識別方法。

2.2.2 風險評價子系統。在確定醫保基金支付管理風險評價準則和風險決策準則后，可從決策角度評定風險的影響，計算出風險對決策準則影響的程度，由此確定可否接受風險，或者選擇控制風險的方法，降低或轉移風險。

對醫?；鹬Ц豆芾淼脑u價，首先，要結合支付管理的特點，構建評判指標體系；其次，在建立風險評價指標體系時，應結合現有數據資料及相關專家、學者的研究成果，并遵循完全性、客觀性、簡捷性、相對獨立性、層次性以及可操作性等六項基本原則進行科學分析、合理統籌；最后，要聘請相關專家對這些指標因素逐個給出評語，在統計分析的基礎上，得到評價對象的模糊綜合評判矩陣R；接著，根據對各因素的認識程度和側重程度不同，分別賦予相應的權重A，最后得到綜合評價值C，即R與A之積。

風險分析和評價的方法主要有：專家打分法、蒙特卡羅模擬法、概率分布的疊加模型（CIMM模型）、隨機網絡法、風險影響圖分析法、風險當量法等。

2.2.3 風險預警子系統。根據醫?；鹬Ц兜膶嶋H情況，建立基金預測模型，結合風險管理者的經驗，合理劃分風險預警區間，判斷風險量處于正常狀態、警戒狀態還是危險狀態。

（1）劃定預警區間：根據醫?；鹬Ц豆芾淼脑u價指標體系指標，劃分預警區間和確定警限，利用預測模型，對基金的支付風險進行預測分析。基金支付風險預警區可分為三個，即I區（低風險區）、II區（中等風險區）、III區（高風險區）。對于風險評判等級可采用3分制，即：好、一般、差，評判得分為3、2、1。因此，若2<綜合評價值C≤3，則該指標風險處于低風險區；若2<綜合評價值C≤1，則處于中等風險區，需要關注；若0<綜合評價值C≤1，則處于高風險區，需采取相關措施。

（2）設計燈號顯示系統：醫?；鹬Ц额A警系統可采取類似交通管制信號燈的顯示法，設定三個預警區間：一是“綠燈區”，即基金運行在可預見的安全范圍內運行；二是“黃燈區”，即基金支付結余在可預見的次安全范圍內運行；三是“紅燈區”，即基金支付結余在可預見的安全范圍之外運行，需要及時采取應對措施。

3 醫?；鹬Ц讹L險管理的監控與處理

3.1 醫?；鹬Ц讹L險管理的監控

醫?；鹬Ц豆芾淼娘L險監控就是通過對醫保基金支付風險的識別、估計、評價、處理等全過程的監視和控制，保證風險管理能達到預期的目標。實際上是監控醫療保險經辦的正常工作進展和可能的環境變化，目的是核對風險管理策略和措施的實際效果是否與預見的相同，從而尋找機會改善風險控制計劃，獲取反饋信息，以便使將來的決策更符合實際。在風險監控過程中，要及時發現那些新出現的或預先制定的策略和措施不見效的風險，然后及時反饋，并重新進行風險識別、估計、評價和處理，同時還要對每一風險事件制定成敗標準和判斷依據。

風險監控應是一個連續的過程，它是根據整個（風險）管理過程規定的衡量標準，全面跟蹤并評價風險處理活動的執行情況。有效的風險監控工作可以指出風險處理活動有無不正常之處，哪些風險正在成為實際問題。同時，建立一套管理指標體系，使之能以明確易懂的形式提供準確、及時而關系密切的風險信息，這是進行風險監控的關鍵所在。風險監控的主要方法有：審核檢查法、監視單、風險報告等。

3.2 醫保基金支付風險管理的處理

醫?；鹬Ц讹L險的處理就是通過對風險的識別、估計和評價，把支付風險發生的概率、損失程度以及其他因素綜合起來考慮，得出發生各種支付風險的可能性及其危害程度，再與安全的控制指標相比較，以確定危險的等級，從而決定采取什么樣的處理措施。有效的風險處理，可以改變風險后果的性質、風險發生的概率或風險后果大小，是風險管理的重要內容。

4 總結

風險管理是一個動態的全過程管理。醫保基金支付風險管理是一個由基金支付風險的識別、量化、評價、控制、監督等在內的全過程管理，是綜合運用各種有效管理理論和管理技術方法來保證醫?；鹬Ц痘顒禹樌M行，保證制度政策目標實現和基金支付任務完成的過程。醫?；鹬Ц讹L險的科學管理，以及評價指標體系和預警體系的構建是保證該過程順利完成的核心內容。醫保基金支付風險管理的主體是經辦管理人員，客體是醫?；鹬Ц吨械母鞣N風險或不確定性。某些特定而復雜的基金支付活動應設置專門的風險管理崗位和相應的風險管理人員。

本文對醫保基金支付風險評價體系和預警系統的基本構架和內容進行了探討，以期為醫療保險經辦機構進行風險管理和基金支付風險預警系統構建提供參考和借鑒。隨著醫療保險制度改革的不斷深入，經辦機構實施專業化風險管理方式，不僅涉及到管理理論和技術的應用，更涉及到內部組織的變革和外部環境的變化。因此，醫?；鹬Ц讹L險管理的實現方式還需根據支付管理風險變化狀況，及時調整支付風險應對策略，而這還需進一步深入探索。

醫?；鹬Ц讹L險分析管理和風險預警系統的構建是一項復雜的系統工程，涉及因素眾多，可以運用的方法也較多。就醫保基金風險防范而言，加強基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警制度，避免基金結余過多，防止收不抵支是醫療保險經辦管理的目標任務。

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By Risk Analysis and Mangement of Payment and Construct Prewarning System of Medical Insurance System

Xiao Zhang, Hanhui Hu, Rong Liu, Cui Gao (Southeast University, Nanjing, 210009)

With China's medical insurance system reform deeply, medical insurance system will gradually face greater risks, thus influence effective of fund spending and the sustainable development of medical insurance institutions.This paper will be based on the practice of medical insurance system, policy target, operating environment, reasonable cost control task, to try and through the application of risk management theory and methods, analysis and review of the medical insurance fund pays risk management connotation and processes, construct the fund risk early warning system, so as to improve the medical insurance system and the management system of the fund pays risk management level, ensure the healthy and stable system of medical insurance system of sustainable development.

medical insurance, risk management of medical payment, evaluation index system, prewarning system of risk management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-17-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.6

2012-4-26

張曉，教授，東南大學公共衛生學院醫療保險系主任，主要研究方向：健康保障制度、公共衛生政策、醫療服務機構管理、醫療服務質量評價與醫療保險風險管控等。

2011年度國家社會科學基金重大項目（項目批準號：11&ZD176）《中國醫療支付制度系統性改革規范化研究》課題資助。