基本醫療保險基金結余及動態平衡

李常印 郝春彭 李靜湖 熊先軍

（1人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029；2中國醫療保險研究會 北京 100716）

基本醫療保險基金結余及動態平衡

李常印1郝春彭2李靜湖2熊先軍2

（1人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029；2中國醫療保險研究會 北京 100716）

我國醫?；?010年累計結余5000億元，基金總體上結余較多，但其中44%的為個人賬戶基金和破產企業一次性躉交資金。本文以中國醫療保險研究會《基本醫療保險基金結余適宜度及動態平衡》研究成果為基礎，以國家社保中心歷年運行分析數據為依據，首先是分析我國醫?；鸾Y余情況及構成；其次是影響基金結余的因素分析；再次是實證分析適宜的結余率和動態平衡設計；最后是提出相關思路與對策。

醫療保險；基金結余；因素分析；適宜度；動態平衡

基金平衡是我國醫療保障制度可持續發展的基礎，基金的適度結余對于保障參保人員的基本醫療權益，減輕群眾醫療費用負擔有著重要的意義，所以研究我國醫?；鸾Y余的適宜度和如何保持動態平衡顯得尤為必要。國家社保中心數據顯示，2010年底，我國基本醫療保險基金累計結余5001.8億元，當年職工醫保、居民醫保、新農合累計結余率分別為145%、115%和36%。從國際經驗來看，發達國家醫療保險風險儲備金率一般不超過15%。但是，從基金構成來看，個人賬戶基金占累計結余總數的比例為39%，破產企業一次性躉交的資金所占比例為5%，統籌基金所占比例為56%。而個人賬戶基金屬積累制，破產企業一次性躉交的資金屬于長期債務。所以，在研究基金結余的適宜度和動態平衡時，必須拋除個人賬戶基金和破產企業一次性躉交的資金。

本文以中國醫療保險研究會《基本醫療保險基金結余適宜度及動態平衡》課題成果為基礎，以國家社保中心歷年運行分析數據為依據，重點是分析我國醫?；鸾Y余的影響因素，利用相關數據測算基金結余的適宜度，提出基金保持動態平衡的方法，并提出相關的政策建議。

1 影響因素分析

一般來說，基金當期出現結余是因為當期收入高于當期支出。造成這種情況的原因主要是兩個，一是基金收入相對過多，二是基金支出相對較少。所以我們從基金收入和支出兩方面進行分析。

1.1 影響基金收入的因素分析

從基金收入來看，影響醫?；鹗杖氲囊蛩刂饕ń洕l展水平、制度設計、衛生總費用支出趨勢和人口老齡化程度四個方面。

第一，我國基本醫保制度1998年實施以來，恰逢我國經濟快速增長期，GDP保持著年均10%左右的增長，職工平均工資的年均增長則達到了14.3%，城鎮居民人均可支配收入和農民純收入增長幅度分別為12.1%、11.6%。經濟發展水平提高，參保人員收入增加，基金收入相對將會增多。

第二，我國衛生總費用支出對基金收入影響不大。主要表現在：一是1998—2010年，衛生總費用占GDP的比重平均為4.7%，低于發達國家上世紀80年代6%的水平；二是平均衛生費用增長比例高出GDP的增長比例1.5個百分點，低于國際上1.5-2的標準水平；三是衛生總費用的收入彈性系數為1.2，處于國際公認的合理區間。

第三，基本醫保制度對基金收入影響大。主要因素包括費率、繳費基數、參保人數、征繳率等。（1）職工醫保費率相對較高。目前，我國職工醫保平均費率為9.54%，其中單位7.36%，個人2.18%。與日 本8.4%、新加坡6%、韓國3%-8%、墨西哥8.55%、阿根廷7.5%的費率相比較要稍高。據中國醫療保險研究會《醫療保險籌資與醫療費用的宏觀影響因素及對策研究》測算，按照職工醫保8%的費率，每提高一個百分點就相當于增加10%以上的基金總額。費率對基金收入的影響程度較大，但由于各國國情不同，制度設計存在差異，費率的高低可比性不強。（2）繳費基數增長快。職工醫保人均繳費基數2003—2010年平均增長率為11.36%，居民醫保、新農合人均籌資年均增長率分別為12%和23%。（3）參保人群增速大，對基金收入有很大的影響。我國職工醫保參保人數平均年增長率為25%。居民醫保、新農合參保人數平均年增長率為79%和57%。（4）基金征繳情況較好。職工醫保征繳率基本保持在98%左右。（5）財政補貼逐漸增多和破產企業一次性躉交資金所占比例較大。數據顯示，2010年財政補貼達到92億元，5年增加了近15倍。這些資金屬于長期債務，短期還不能顯現出來。（6）基金保值增值渠道窄?，F行政策規定醫?；鹬荒艽嫒脬y行或購買國債，銀行存款按一年期定期存款利率計息，使得基金不能有效的規避通脹風險和利率風險，難以實現保值增值。

第四，人口老齡化程度。一般來說，老齡化程度越高，基金收入將會相對減少，且基金支出總額相對增多；反之，基金收入相對增多，支出相對減少。第六次人口普查數據顯示，我國60歲以上老年人口比例占13.26%，65歲及以上人口占8.87%。在職和退休參保人數比例2010年為4：3，而醫療費用比例為39：61。隨著退休人員比例的增加，越來越多的退休人員不繳費，意味著醫保基金籌集額相對減少，且醫療費用支出還相對增加。

1.2 影響基金支出的因素分析

影響基金支出的因素可以分為內部和外部兩類。內部因素主要是指醫療保險制度管理，包括制度設計、經辦管理等。一般來說，這些因素相對容易調整。

從內部因素來看，影響基金支出的因素包括：一是醫保經辦管理服務能力的提升。包括對“兩定”管理的完善、三個目錄調整機制的建立、內控機制的加強等。數據顯示，2004年后，參保人群保持著平均12%的年增長率，但基金支出增長率仍穩定在20%-30%之間。二是費用支付標準的完善。表現在各地醫保部門針對當地就實際住院起付線、封頂線、報銷比例和門診特殊疾病等的調整。三是支付方式改革。研究表明，按人頭付費和總額預算的方式更有助于降低基金支出風險。

從外部因素來看，參保職工的年齡結構（或人口老齡化）、疾病譜、居民健康和保健意識及醫療科技的不斷更新等對基金支出影響較大。（1）老齡化導致的醫療費用大幅度增加。據衛生部調查，老年人發病率比中年人高3-4倍，住院率高2倍。研究表明，在醫療服務價格不變的條件下，人口老齡化導致的醫療費用負擔年遞增率為1.54%，未來15年人口老齡化造成的醫療費用負擔將比目前增加26.4%。（2）根據中國醫療保險研究會《藥品醫療器械和診療項目利用情況調查》顯示，2009年，循環系統疾病、腫瘤和消化系統疾病是患者人次最高的三大類疾病，這三類疾病的治療人次占全部參保住院患者人次的62.89%，費用比例分別占28.2%、18.93%和10.47%，且費用上升較明顯。（3）從發達國家來看，隨著經濟的發展，人民生活水平的改善，衛生、醫療、保健費用必然隨之上漲。第四次衛生服務調查數據顯示，城鄉居民健康行為向好的方面轉變，如吸煙率呈緩慢下降趨勢，參加體育鍛煉的人群比例呈上升趨勢，居民獲取健康知識的比例均有較大幅度的增加；醫療科技的不斷更新確實改善了參保者的健康狀況，但也帶來醫療服務成本的提高，導致醫療費用支出增加。

綜上，短期內醫?；鹗杖肱c經濟發展水平、費率、參保人數等有關，基金支出與醫保經辦管理、支付方式等有關。長期來說，老齡化程度將影響基金的收支。

2 基金結余適宜度及動態平衡

發達國家醫保制度運行時間長，制度比較穩定。相對來說，我國醫保制度運行時間短，且政策仍在不斷調整中。我們認為，基金結余的適宜度應該是在醫保制度運行時間較長、制度比較平穩情況下的一種狀態。所以，我們測算的適宜度是假設政策運行平穩條件下基金結余的理想狀態。

基金結余的目的有兩個方面：一是應對沒有預估到的基金支出，二是應付未來基金支出的趨勢性增長。由于醫療費用的支出是不確定的，因此需要醫療保險來分攤風險，分攤風險的原理是“大數法則”。我們認為：所謂適宜的基金結余率，從長期來說，基金有一定數量的結余，該結余加上每年新籌集到的保費能夠使得基金在一定的概率（如95%）下不出現赤字。所以，根據基金風險確定的適宜結余度是指累計結余率。

通過圖1可以描述風險概率和醫療費用之間的關系。曲線、虛線和橫軸圍成的面積即為醫療費用支出小于L的概率。如果向右移動虛線L，表示人群醫療費用的均數增加，因此需要籌集的基金數量也增加，同時曲線下圍成的面積越大，表示在該基金水平下，不出現基金赤字的概率也越大。

實際上，醫療費用水平隨時間存在著增長趨勢。人群醫療費用的增長由多種因素造成：如醫療價格的增長、人口老齡化導致的總費用增長、新產品新技術在醫療服務中的推廣等。這些因素不僅造成費用期望值的變化，也造成費用分布的變化。據上可以推算出計算基金累計結余率的公式（略）。

然后，我們通過數據模擬來測算人群醫療費用支出的均值，以及醫療基金的適宜結余率。實證采用了全國性的數據，并最終推算出：考慮系統性風險、醫療費用增長等因素，如果在95%的水平不出現基金赤字，我們測算出醫?；鸬睦塾嫿Y余率為20%（或累計結余可支付月數為2.4個月）。

結余適宜度的區間與統籌層次、管理水平和在職退休比的差異等有關。利用上述實證分析的方法，可測算出基金保持動態平衡的區間值，分為兩類地區和五種結余狀態（見表）。

我國目前基金結余過多與收不抵支現象共存。2010年職工醫保當期收不抵支的有257個地區，累計收不抵支的有12個地區。對于基金出現失衡的地區，應結合統籌層次、在職退休比、管理水平等情況，酌情進行調整。

如果基金累計結余率低于正常值，處于偏少或過少狀態，主要調整措施：（1）階段性提高職工醫保費率，居民和新農合則提高繳費標準；（2）適度降低待遇水平，如提高起付線、降低最高支付限額和報銷比例；（3）改變醫保經辦機構和醫療機構的結算方式，如總額預付或按人頭付費發放；（4）提高經辦管理水平，如加強醫療機構管理、提高征繳率等；（5）擴大覆蓋范圍等。

圖1 人群醫療費用支出均數分布圖

表 醫療保險統籌基金（分地區）結余率

圖2 醫保基金動態平衡區間設置

如果基金累計結余率高于正常值，處于偏多或過多狀態，主要調整措施包括：（1）階段性降低職工醫保費率，居民和新農合則適度降低繳費標準；（2）適度提高待遇水平；3）擴大支付范圍，如門診慢性病支付范圍等；（4）實施門診統籌制度等。

由于我們的實證分析采用的是全國性數據，各統籌地區可參考上述方法，根據本地實際，合理設定本地區的結余率區間，控制基金平衡。

3 思路及對策

一般來說，基金結余的目的是為了應對可能出現的風險。如果風險僅是指突發性流行病等隨機因素，那么基金需要保持適度結余；如果風險包括人口老齡化等長期債務，那么基金應該結余的程度相對要高很多。再就是基金出現風險后的責任承擔問題。當基金運行收不抵支、累計結余為負值時，若由統籌基金來承擔虧空，基金結余度相對應該高很多；若由財政承擔，基金結余度則相對較低。

3.1 結合本地實際，合理控制基金適度結余。在醫保制度穩定發展的前提下，基本醫?；鹄塾嫿Y余率應控制在20%左右。各統籌地區也可根據當期人口年齡結構、在職退休比、醫療費用變化趨勢等數據，合理測定適合本地的累計結余率，并將其作為監測指標。如果出現流行疾病等風險，建議首先由財政填補基金出現的虧空，再將累計結余保持在20%。

3.2 建立基金預警機制，保持基金動態平衡。在測算出合理的醫保基金累計結余率的基礎上，根據本地實際，按照累計結余率（可支付月數），分級預警。如設立過少、偏少、正常、偏多、過多五個預警區間（見圖2），警情區間也可再細化，用以監測基金適度的累計結余率。當基金出現失衡時，通過調整費率、待遇水平等控制其回到合理的結余范圍，使基金保持動態平衡。

3.3 提高醫療保險統籌層次，降低基金風險。從我國情況來看，提高統籌范圍的探索可以有兩種思路，一種是“自下而上”，在各地區醫保統籌范圍擴大的基礎上，聚沙成塔，最終形成全國范圍的風險共濟和管理結算網絡。另一種是“自上而下”，由人社部牽頭，規劃和設計全國性的醫保統籌組織結構，明確系統建設要求，制訂系統配套標準，先行建立跨區域的管理和結算平臺，各地區醫保經辦機構可以逐步與其接軌，成熟一個聯接一個，最終形成全國范圍內的醫保管理網絡。從目前的情況看，兩種思路并不沖突。人社部應該在地方實踐的基礎上，盡快出臺全國統一的數據標準和結算規范。

[1]基本醫療保險運行分析[E].社保中心,2011.

[2]仇雨林.醫療保險[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2008.

[3]國務院城鎮居民試點評估報告[R].北京:中國醫療保險研究會.

[4]藥品醫療器械和診療項目利用情況調查[R].北京:中國醫療保險研究會,2011年.

[5]儲振華,陳文林.國外醫療保險費率研究[J].國外醫學衛生經濟分冊,1997(03).

The Moderate Degree and Dynamic Balance for Fund Balance of the Basic Health Insurance

Changyin Li, Chunpeng Hao.Jinghu Li, Xianjun Xiong (1National Social Security Institute, Ministry of Human Resources and Social Security of P.R.C, Beijing,100029;2China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

The fund balance of the health insurance has totaled 500 billion in the year of 2010, which is a large amount in general.However, the 44% of the amount belong to the personal account as well as the lumpsum premium of the bankrupt enterprises.Based on the research achievement of The Moderate Degree and Dynamic Balance for Fund Balance of the Basic Health Insurance compiled by China Health Insurance Research Association, and in accordance with calendar year operational data extracted form the China Management Center of Social Insurance Operation, this article tries to offer the overview and analysis on the large amount of the health insurance fund balance.The first part of the article shows the general situation and structure of the fund balance; the following part is a factor analysis on the fund balance; the third part is a positive analysis for the moderate balance rate as well as the dynamic balance design; and the last part put forward the relevant development thread and strategy.

health insurance, fund balance, factor analysis, moderate degree, dynamic balance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-35-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.10

2012-6-4

李常印，人力資源和社會保障部社會保障研究所助理研究員，主要從事社會保障宏觀政策、量化分析和信息化建設等方面研究工作.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）