社區衛生服務與醫保聯動的政策成效——上海長寧的經驗與啟示

賀小林 梁 鴻

（復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433）

上海長寧區社區衛生服務注重與醫保配合，早在2005年就根據市“三醫聯動綜合改革”的要求，以區為單位實施了“保證基本醫療、減少資源浪費、促進協調運行、惠及人民群眾”的綜合性衛生改革。通過合理使用醫療保險預付資金，最大限度地發揮支撐社區衛生服務運行和提供公共衛生服務的作用。

1 社區衛生服務與醫保聯動的歷程

從社區衛生服務綜合改革到家庭責任醫生制度的探索，長寧社區衛生服務和醫保聯動歷經了四個漸進階段。

1.1 實行社區醫保總額預付。醫保和社區衛生服務改革第一階段的政策目標聚焦于降低醫療費用，為百姓提供經濟適宜的服務。2005年結合社區衛生服務發展的現實基礎，制定了《長寧區實施醫保基金分級管理和預付制的若干規定》，開始實施醫療保險基金區域預算包干預付制。以2004 年全區社區衛生服務中心醫保基金實際支付額為基準, 按照年度合理增長幅度確定預付總量,同時考慮對因改革帶來的超量服務給予適當補償。實行“收支兩條線”，設立專戶，加強對社區衛生服務中心醫保預付總量和統一收支經費的宏觀管理及成本核算，嚴格控制和確定社區衛生服務的總成本，充分發揮社區衛生服務中心“六位一體”功能，保障其基本運作資金的平衡。

1.2 重構城市醫療服務體系。醫保和社區衛生服務改革第二階段的共同政策目標是重塑區域醫療服務體系，引導病人合理分流，實現醫療資源縱向整合。一是通過醫保經濟杠桿的引導作用促進病人下基層，實現分級診療。根據上海市城鎮醫療保險的相關政策，不論門（急）診或住院，到社區衛生服務中心看病，醫保都設置了高于二、三級醫療機構10%-15%的報銷比例，通過政策優惠來吸引百姓到社區就診。二是探索如何發揮醫療服務資源的最大效益。著力構建以社區衛生服務為基礎的三、二、一級醫療機構協同服務的“三二一”體系。通過政府搭臺，將全區范圍內的10家社區衛生服務中心納入“三二一”體系范圍，形成了以區域醫療中心、區域公共衛生中心和社區衛生服務中心協同服務的格局，建立相互依賴、相互支持的協同服務關系，使社區居民人人享受良好的基本醫療和基本公共衛生服務。

1.3 深化社區衛生服務內涵。醫保與社區衛生服務改革第三個階段的共同目標是發揮社區衛生服務“兩個網底”的功能，實現社區衛生服務預防為主、防治結合的功能，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。一方面，醫保將資金總額預付給社區，通過簽約來激勵全科團隊提供有價值的服務；另一方面，社區衛生服務機構通過構建以全科醫生為核心的全科服務團隊模式深入到社區和家庭，承擔起基本醫療和公共衛生服務兩個網底的功能，為居民提供經濟適宜、安全有效的服務。通過簽約服務的形式建立起穩定的醫患關系，逐步實現社區首診。

1.4 探索家庭責任醫生制度。醫保與社區衛生服務改革第四階段的共同目標是實現社區居民的健康管理，為居民提供綜合性、連續性、個性化的基本醫療和健康管理服務。長寧選取了周橋社區衛生服務中心進行家庭責任醫生試點。從社區居民健康服務需求出發，為每個居委會配備1名家庭責任制醫生，逐步探索建立以社區居民健康服務為核心，以健康全程管理為服務理念，以重點人群為主要服務對象，以“家庭健康伙伴行動”為主題的社區衛生“家庭責任制醫生”服務模式，取得了良好的政策成效。2009年制定了《長寧區家庭責任制醫生工作實施方案》，在全區推廣家庭責任醫生制度。2010年進一步深化家庭責任醫生工作，成為上海市家庭責任醫生制度的試點區。目前社區衛生服務機構正在積極進行家庭責任醫生制度的探索，對于醫保部門而言，政策的響應在于轉變理念，逐步由醫療保險擴展到健康保險，實行家庭責任醫生按人頭預付方式，推進居民健康保險。

2 社區衛生服務與醫保聯動的政策成效

2.1 醫療費用不合理增長得到控制，強化了社區衛生服務的公益性。新醫改最重要的政策目標取向就是公益性。實行醫保預付和“收支兩條線”后，社區衛生服務以數量、質量和效率的政策導向取代過去追求經濟利益的導向機制，徹底扭轉了醫療機構的“趨利”行為。醫療費用快速增長趨勢得到有效的遏制。

從改革初期的政策成效看，在社區衛生服務綜合改革前的2005年1-6月，社區衛生中心超過總額預算指標的15.3%(達到1125萬元) 。2006年同期，雖然總控指標增長了9.5% ，但沒有超標。9家衛生服務中心共結算醫療費1.6億（門診1.4億，住院1500萬，家庭病床500萬）（見表）。

從改革的中長期效果看，在復診率不上升的情況下，社區衛生服務門診次均費用由2004年的131.56元下降到2009年的106.04元，同比下降16.62%；而門診人次由原來的143.04萬人次，增加到235.72萬人次，同比增長69.6%。 自2007年開始，上海市統一實行社區門診7元診查費減免政策，長寧區已累計為766萬人次減免社區門診費，累計減免費用5362萬元，減免的費用由醫保、市財政和區財政按照12：1：1 的比例分擔。以強化社區衛生服務公益性和非營利性為目標的運行新機制的建立, 有效控制了醫療費用的不合理增長, 減少了醫療資源的浪費，為減輕居民醫療費用負擔提供了一個“平價”的社區基本醫療服務系統，政府、醫生和患者形成“同利同心”的機制，改善了醫患關系。

表 長寧區社區衛生服務醫保總額預付前后醫療費用和服務利益情況

2.2 社區衛生服務利用率明顯提高，實現了病人的合理分流。醫保門診統籌使得社區衛生服務機構能夠憑借傾斜政策和自身的便利條件，吸引參保人員來社區就診，居民對社區衛生服務的看法有了初步改變。從服務量來看，居民對社區衛生服務的利用率不斷提高，門( 急) 診人次由2004年的143.04萬上升到2009年的235.72萬，大病小病直奔大醫院的現象明顯改變，社區衛生服務中心向二、三級醫院轉診的人數不斷增加。這表明社區衛生服務在逐步發揮其城市公共衛生和基本醫療的網底、居民健康“守門人”的作用。

從居民就醫選擇來看，社區衛生服務中心已經成為首選。從2006年42.1%的社區首診率上升到2009年的58.3%。而同期的二級醫院首診率只有22.3%，三級醫院僅為19.4%。“小病進社區，大病到醫院”的合理就診格局初步形成（見圖）。

2.3 醫保資金使用效率明顯提升，體現了社區衛生服務的優勢。定點醫療機構是醫保與社區衛生服務聯動改革的載體和功能平臺，在醫保和社區衛生服務改革共同政策目標的推動下，社區定點醫療機構的建設取得了良好的政策成效。作為基本醫療和公共衛生服務網底的社區衛生服務，具有便捷性、連續性、綜合性和個性化的服務特點和優勢，與二、三級醫療機構相比，費用低且能及時控制病情。2009年上海市二、三級醫療機構的門診次均費用分別為228.38元和244.63元，同期長寧社區衛生服務中心門診次均費用為106.04元。由此可以測算出在不同級別醫療機構定點門診對參保人員保障水平影響：假定門診服務量和基金支付比例不變，門診定點在二級醫療機構，醫保支付總額需要增加24503.08萬元，定點在三級醫療機構支付總額需要增加38208.75萬元；假定醫保支付總額不變，同樣的醫保費用，定點在二、三級醫療機構，能夠保障的門診服務量分別為948568人次和710920人次，可保障人次分別比社區衛生服務下降48.8%和69.9%。

由此可見，門診統籌定點在社區能夠充分發揮社區衛生服務價格低廉且防治結合的服務優勢，不僅能夠節約大量醫保基金支出，還可以保障更多參保人員的基本醫療需求。

3 社區衛生服務與醫保聯動的政策路徑

穩定的醫保總額預付解決了社區衛生服務的長期激勵問題，為社區定點醫療機構的可持續發展提供了制度保障。社區衛生服務與醫保聯動所取得的政策成效也證明二者存在相互影響、相互促進的關系。醫保支付方式改革能夠引導和促進社區衛生服務和家庭醫生制度的發展。相反，如果沒有醫保預付的政策支持和配合，則會影響基層醫療衛生服務體系的完善。而唯有建立守門人制度，確立社區首診制, 方能同時解決社區衛生服務體系和醫療保險的發展問題。因此，通過政策試點，形成醫保與社區衛生服務機構互動發展格局具有十分重要的政策意義。

目前依靠公立醫院改革來實現新醫改的政策目標依然存在著重重障礙。在新的醫改形勢下，家庭醫生制度的探索已經成為新醫改的重中之重。醫保支付方式改革和家庭醫生制度改革存在著聯動關系。醫保支付方式改革在社區的落腳點最終需要走向按人頭預付，而實現社區按人頭預付的前提在于有一批合格的家庭責任醫生。因此，家庭責任醫生的試點必須和醫保支付方式的改革緊密結合在一起。隨著社區衛生服務與醫保聯動的政策思路越來越清晰，部門相互利益的一致性將使得改革成功的幾率大大增加。加強醫保對社區衛生服務尤其是家庭責任醫生制度的支持是不可或缺的配套政策。長寧家庭責任醫生制度的探索，已經具備了較高的服務水平，贏得了居民的信賴，初步實現了社區首診，為醫保按人頭預付的政策試點奠定了基礎。在進一步深化改革中，醫保部門可通過按人頭預付促進家庭責任醫生“防治結合”服務模式的形成，從而真正實現參保人員的健康保險。

在社區衛生服務比較薄弱、與醫保聯動機制還不夠完善的地區，則需要積極探索醫保向社區傾斜的支持政策。可以參考上海長寧的經驗，通過醫保總額預付和門診統籌等政策措施來促進社區衛生服務的發展。同時注重對總額預付標準的科學性和超額分擔機制的規范性進行探索。通過全科醫師的培訓、醫療聯合體的構建、基本藥物制度的完善、激勵機制的設計，以及信息化技術等支撐條件和配套政策的完善來促進社區定點醫療機構的發展。最終形成“定點醫療，社區首診，分級診療，雙向轉診”的格局，實現新醫改“保基本、強基層、建機制”的政策目標。

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