村級衛生人力資源所處的“差序格局”與“團體格局”現狀研究——基于北京市M縣的實地觀察分析*

王曉燕，呂兆豐，高 清，彭迎春

(首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069，wxy@ccmu.edu.cn)

村級衛生人力資源所處的“差序格局”與“團體格局”現狀研究
——基于北京市M縣的實地觀察分析*

王曉燕，呂兆豐＊＊，高 清，彭迎春

(首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069，wxy@ccmu.edu.cn)

農村村級衛生人力資源，即村醫亦農亦醫的身份，使其處于“差序格局”和“團體格局”的雙重格局之中。農村“差序格局”的現狀與以“團體格局”為前提設計的體制機制以及相關政策的不兼容，是影響村級衛生人力資源合理配置的重要因素。通過對北京市M縣的實地觀察和訪談，對村級衛生人力資源所處的“差序格局”與“團體格局”的現狀進行了深入的研究。

村級衛生人力資源;村醫;差序格局;團體格局;現狀研究

目前，我國衛生人力資源，特別是農村村級的衛生人力資源短缺，已經成為束縛農村醫療衛生事業發展和滿足村民日益增長的醫療衛生保健需求的亟待解決的關鍵性問題。影響村級衛生人力資源配置的因素是復雜多樣的，在諸多因素中，農村“差序格局”的現狀與以“團體格局”為前提設計的體制機制以及相關政策的種種不兼容是一個重要因素，也是合理配置村級衛生人力資源所必須面對并加以研究的重要問題。基于此，首都醫科大學課題組于2011年7～8月，以北京市M縣作為研究對象，在綜合考慮經濟發展水平、地理位置、人口數量以及衛生資源狀況等因素的基礎上，抽取M縣的3個鄉鎮，再按照北京市村莊規模劃分標準，［1］采取立意抽樣法分別在這3個鄉鎮選取不同類型的30個行政村。以村衛生室及村醫、村民作為觀察及訪談對象，采取參與式與非參與式相結合的方法，共觀察村衛生室27所，其中政府購買服務的衛生室16所，未被政府購買服務的衛生室11所;累計觀察及訪談村醫27人，村民108人。通過實地觀察和研究，對于村級衛生人力資源所處的“差序格局”與“團體格局”的現狀以及其對村級衛生人力資源合理配置的影響有了新的認識。

1 “差序格局”與“團體格局”概述

“差序格局”和“團體格局”是我國著名社會學家費孝通在20世紀40年代提出來的兩個概念。他認為中國農村的社會結構是一種以“差序格局”為基本格局的社會，以血緣親緣為核心，推己及人，就“好像把一塊石頭丟在水面上所發生的一圈圈推出去的波紋。每個人都是他社會影響所推出去的圈子的中心”，因此，農村“社會中最重要的親屬關系就是這種丟石頭形成同心圓波紋的性質”，即由親親之愛到泛愛眾。這種“差序格局”是在農業文化和宗法文化的基礎上形成的并經過儒家文化概括總結而加以穩固的。而“團體格局”其“組織像捆柴”，“每根柴也可以找到同把、同扎、同捆，分扎得清楚不會亂的。在社會，這些單位就是團體”，“同一團體中有組別或等級的分別，那也是先規定的”。［2］27－28在實地研究中，我們發現，雖然時代變遷，今非昔比，但費孝通提出的這兩個概念依然具有一定的現實性。農村衛生人力資源，即村醫的亦農亦醫的身份，使他們身處“差序格局”的親層組織和“團體格局”的科層組織之中，這成為村醫面臨的重要倫理環境，從而也為村級衛生人力資源的配置帶來了不同于城市衛生人力資源配置的特殊問題。

M縣位于北京市東北部，處于燕山山脈南麓、華北大平原北緣，由深山區、淺山區和平原組成。全縣轄2個街道、1個地區、17個鄉鎮。2011年末，全縣常住人口47.1萬人，戶籍人口42.9萬人(其中農業人口25.6萬人，占總人口的59.7%)。縣域內有29個民族(漢族、滿族、蒙族、回族、朝鮮族等)，是北京市土地面積最大且歷史悠久的縣，六千年前就已經形成了聚居的村落。M縣雖然民族眾多，但由于漢族占總人口的95%以上，所以在整個縣域，特別是農村，漢族的生活習俗、文化心理、道德觀念等仍然占主導地位。在這樣的歷史文化積淀深厚的環境中，為農村村民健康保駕護航的村醫就不可避免的處于“差序格局”和“團體格局”之中。

2 村醫所處的“差序格局”現狀

村醫身處農村醫療衛生服務網的網底，承擔著維護農民健康“守門人”的職責，他們是村醫也是村民，他們為村民服務的地方與他們居住生活的地方是重合的，即村落。村落是帶著清晰地域界限的生產生活單位，是以血緣為基礎而流衍形成的，這種血緣地緣和農業耕種是“差序格局”產生的沃土。在“安土重遷”的村落中，村醫生命之根深深扎在農村這片土地上，與村民共同編織了血緣地緣的藤蔓網，也形成了以血緣人倫來確定親疏的“差序格局”。［3］

2.1 血緣——村醫所處“差序格局”的基礎

本次觀察的30個行政村，按照北京市《村莊規劃標準》［1］的分類分別為特大型村9個，大型村7個，中型村11個，小型村3個。這些分布在深山區、淺山區和平原的村落，有著幾百年甚至幾千年的歷史。這里的先民在歷史的流衍中因駐軍、商貿、遷徙等不同原因在M縣聚居，形成了大大小小年代不一的村落，每個行政村的劃分往往以家族或宗族為基礎，由此形成了以血緣為基礎的“差序格局”。本次觀察的27個村醫，有25個人是本鄉本土身處“差序格局”的村醫，占到了93%。其中，有17人或本人或配偶是村中的大姓，占到62.9%;有2人非村中大姓，但與村中村民有某種親緣地緣關系。只有2人不是本村人(1人是本鎮人，被派到村社區衛生服務站工作，撤站后留下來當村醫;1人從某院校畢業后到村衛生室當村醫)。也可以說，這些村醫絕大多數都是置身于村落血緣地緣的藤蔓網，即“差序格局”之中。

按照費孝通的觀點，“差序格局”的“差”，實際上就是“倫”，是以血緣人倫關系為基礎的天然血脈形成的差序關系。這種關系是以自己血緣人倫關系為軸心，“一圈圈推出去，愈推愈遠，也愈推愈薄”，而這種從“自己推出去的和自己發生社會關系的那一群人里所發生的一輪輪波紋的差序”，就是倫，因為，“倫也，水文相次有倫理也”。［2］30也就是說，在社會關系中，與自己的人倫關系愈近，關系就愈親近;與自己的人倫關系愈遠，關系也就愈疏遠。在本次實地研究中，通過對村醫的個人深入訪談，3個鄉鎮村醫在“差序格局”中關系親密程度也證實了這樣的觀點(見表1)。

表1 村醫在“差序格局”中關系親密程度的綜合排序

2.2 姻緣——村醫所處“差序格局”的擴展

由于村落的形成和流衍是在一個相對閉塞、人員流動性小、生產方式以小農經濟為主的環境中，所以，以血緣為基礎的“差序格局”又因為有村落以及周圍村落之間的相互聯姻而得到進一步的擴展。在本次觀察中我們發現，村醫中除了有4個人是從他村嫁入村中大姓為妻外，不少村醫也娶本村或周圍村落中的女子為妻;即使不是村醫本人與本村人或周圍村落人結婚，但自己家族與其他姓氏之間和不同村落之間的婚姻也是常見的，從而使血緣、姻緣的關系呈現為盤根錯節的長久穩固的關系，使“差序格局”得到進一步的擴展。本次調查中，3個鄉鎮的27位村醫都無一例外的把姻親關系放在了“差序格局”的重要位置。

村醫與村民基本上是處于一種“血濃于水”的“差序格局”之中，村醫每天遇到的不是本家就是本宗族或者近姻親和遠姻親的人，被各種親情鄉情包圍著。而這樣的格局環境也使得村醫在村落中處于一種被尊敬、被重視、被信任的地位，在不同程度上達到了一個村醫，亦即一個村民在村中因擔當“公家”職務而提升自己、家庭甚至家族地位的目的。

3 村醫所處“團體格局”的現狀

對于村醫來說，除了身處“差序格局”外，還由于其既是農村縣、鄉、村行政歸屬中的村民，又是縣、鄉、村三級醫療衛生網絡中的“守門人”，所以還身處兩種“團體格局”之中。可以說，作為亦農亦醫的村醫來說，他要“被”兩個“團體格局”選擇、規范和領導。

3.1 行醫——“團體格局”的安排和規范

作為農村醫療衛生服務網底的村衛生室和“守門人”的村醫，由于置身于國家整個醫療衛生體系之中，“團體格局”的安排和規范是顯而易見的。早在1997年，中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》中就指出，“加強農村衛生組織建設，完善縣、鄉、村三級衛生服務網絡”。也就是說，每個村衛生室都無疑是農村醫療衛生網絡中的重要組成部分。2003年，國務院頒發的《鄉村醫生從業管理條例》第三條指出，“國務院衛生行政主管部門負責全國鄉村醫生的管理工作。縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門負責本行政區域內鄉村醫生的管理工作”。2011年，國務院辦公廳頒發了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》，明確提出，“縣級衛生行政部門要將鄉村醫生和村衛生室納入管理范圍”，要“加強鄉鎮衛生院對村衛生室的業務指導和管理”。可以說，國家在關于農村醫療衛生服務體系建設的宏觀、中觀甚至微觀的制度安排上，都沒有丟掉村衛生室和村醫，而且圍繞村醫的資質、職能、服務內容、監督考核等方面做了很多的規范要求。在觀察中我們發現，從村衛生室的墻上掛的營業執照，到上級下發的各種近期要做的工作，每個村醫都清楚自己的基本醫療和公共衛生的職責，甚至有的村醫對涉及自身職業要求的政策文件了解得非常細致。可以說，不管對于這些制度安排持什么樣的態度，他們都明白作為“團體格局”中的人，就要盡力履行“團體格局”賦予的職責。

當然，村醫在努力承擔國家衛生行政部門安排的諸項服務內容的同時，也很清楚自己雖然是一個身處“網底”的村醫，但置身的“團體格局”不像城市醫院那樣只是簡單地存在于醫療衛生行業之內，而是同時還要置身于村落的權力單位之中。目前，對于村衛生室的管理體制和運行機制使得村醫也不可避免地受到村委會的影響和制約。最根本的制約就是村委會可以決定一個人能否做村醫，而且村委會有決定權而衛生行政部門只有審核權，也就是說，衛生行政部門和村委會共同領導村衛生室和村醫，從而也使村醫更加明確自己是置身于雙重“團體格局”之中的人。在觀察中我們看到，2008年12月M縣衛生局下發的《關于加強農村衛生服務體系建設的實施方案》文件中明確規定，“鄉村醫生在鄉鎮衛生院和村委會的領導下協助做好預防接種、傳染病控制、慢性非傳染病防治、婦幼保健與生殖健康、健康教育等公共衛生、常見病和多發病的診治、藥品零差率銷售等工作”。在這樣的“團體格局”當中，村醫就把鄉鎮衛生院的領導和村子里的干部放在了重要位置上(見表2)。

表2 3個鄉鎮村醫與上級領導關系的綜合排序結果

從表2中我們可以看到，鄉鎮衛生院的領導和村干部被排在第一和第二的位置。也可以說，村醫對這些干部的重視在很大程度上與自己衷情大半生的醫療衛生工作有關，他們熱愛這份工作，并在為鄉親們服務的過程中找到了實現人生價值的生命歸屬感。

3.2 務農——“團體格局”的變化和影響

村醫在村落中還有一個關乎個人和家庭生計的身份——農民。20世紀80年代以來，無論是農村的體制改革還是機制改革都對村醫產生了影響。農村在國家改革開放的大背景下，經歷了三大改革，這就是:家庭聯產承包責任制、村民自治和鄉鎮企業的發展。這三項創舉性的改革，讓每個農民當然也包括村醫體會到農村“團體格局”的變化及其帶來的影響。其變化和影響有三個方面:第一，家庭聯產承包責任制讓村醫分到了屬于自己的可以經營的土地，雖然同時，村醫失去了集體經濟的依靠，但他可以自由安排耕作時間。課題組在本次觀察中發現，由于家庭聯產承包責任制的實行，農民結束了集體生產，農民在土地上的勞作成為自己安排的事情。在觀察的盛夏時日里，我們看到27位村醫有20位家中有地，一些村醫要在早飯前和晚上天黑前到自己家的地里干活，過著“行醫務農”兩不誤的生活。像X鎮S村村醫Y的衛生室門前就放著農用三輪運輸車、摩托車、電動自行車等交通工具，他說這些工具都是為去不同距離的地里干活準備的。他每年除了在村衛生室工作，還要種十多畝地，而且土地上的收入是一家人生活必不可少的來源。第二，村民自治，即“鄉政村治”讓村落獲得更多自主管理權力的同時，也使村醫又進一步找到自己在村落行政管理中的位置。村醫在村落中無疑是一個聰明好學、頭腦靈活而又有家族支持背景的人群。因此，一些村醫不甘于僅僅務農，而要在政治團體中有要求(27位村醫有14人是中共黨員)、在管理層級上有位置。盡管M縣在2008年12月《關于鄉村醫生聘任的實施意見(試行)》文件中就規定，在鄉村醫生的聘用中，是“現任村級主要領導的，不得聘用”，可在我們觀察中發現，27位村醫中，曾經或目前是村干部(村黨支部書記或村委會主任或村委會委員)的有5人，占到18.5%，而且有3人是在2011年村級換屆后擔任村委委員、村委會主任和村黨支部書記這些要職的。第三，鄉鎮企業的出現使農村經濟出現多元化的同時，也使村醫拓寬了致富的門道，不僅一些村醫的家人在鄉鎮企業里打工，還有一些村醫自己也與這些企業進行合作，如有一個村醫和鎮里的鐵礦廠合作開采鐵礦石，并讓其哥哥負責具體管理。可以說，農村的三大改革使農村的“團體格局”也呈現出多元的變化，使村醫置身多“局”之中。

4 村醫所處的“雙重格局”現狀

我們知道，在村落環境中，村醫無例外的要置身于“差序格局”和“團體格局”之中，村醫所有“團體格局”中的身份與行為都必須在“差序格局”中進行。于是，“差序格局”中的血緣決定親疏的核心要素就不可避免地要在“團體格局”中發揮它不可小覷的作用。也可以這樣說，村醫之所以成為村醫，不僅要靠自身的努力，還需要村民對他的支持;村醫能夠長期為村民服務，不僅需要不分晝夜地為村民提供便利，還需要村民對他的信任和尊重。因此，村醫所處的“差序格局”是他不可分離的環境;村醫所處的“團體格局”的所有制度安排離不開“差序格局”對它的消納。

4.1 “雙重格局”中的人際境遇:由親而信

在觀察中我們發現，農村村落中的村民往往聚族而居，血緣、姻緣、地緣基本重合，其地域基本上以血緣組織為基礎。在這樣的“差序格局”中，村醫與村民由于血脈相連而親近并由此而相互信任，而這也在很大程度上影響著村醫與村民的關系。

在本次觀察中我們了解到，絕大多數村醫世代生活在村落中，他們的生命之根、家庭之根、家族之根深深扎在這片生他、養他的土地上，在親情鄉情的暖意中過著如魚得水的生活。在日常起居上，他們和村民一樣過著“日出而耕，日落而息”的生活，在課題組正值盛夏的實地觀察中我們發現，村醫和村落中的村民一樣，基本上早晨5:30左右起床，或下田干活或鍛煉身體;6:30～7:30左右吃早飯，還有的村醫不吃早飯或者一天吃兩頓飯，然后開始工作;11:30～12:30吃午飯，然后就是午休，14:30～15:00開始工作，17:30～18:30吃晚飯，然后休息。當然，如果村民有看病買藥的需求，他們能夠做到24小時隨叫隨到。村醫的閑暇生活范圍基本在村落中，可以用足不出村來形容他們的閑暇生活，而且看電視、讀書看報、與他人閑聊是打發閑暇時光的主要方式(見表3、表4)。

表3 村醫閑暇時間活動范圍

表4 村醫閑暇時間安排的綜合排序結果

可以說，在村醫足不出戶自得其樂的生活中，“差序格局”中的血緣姻緣和地緣是他們滋潤生命的不可缺少的養分。在深入訪談中我們發現，本次觀察的27位村醫的人際關系網主要集中在宗族關系、姻親關系上，占到了37%，位居第一和第二。而同事關系，即“團體格局”中的醫療執業關系排到了倒數第二位(見表5)。

表5 村醫在村中的關系網

在觀察中我們發現，村醫與村民關系親近，27位村醫中有26位都參與村中的婚喪嫁娶等活動，只有一位村醫表示不參與(而這位村醫同時是村支書);每年村醫在村中的隨禮在4000元左右的有6人(占22.2%)、3000元左右的有5人(占18.5%)、2000元左右的有6人(占22.2%)、1000元左右的有7人(占25.9%)，少于1000元的只有3人(占11.1%)，這些隨禮主要是參加村子里的婚喪嫁娶、小孩滿月、孩子考上大學、蓋房子等，而禮金依“差序格局”中的關系親疏而定。他們認為親戚、鄰里之間隨禮是維系關系的一種必要途徑，有助于增近彼此間的感情。G鎮H村村醫G表示，“人情費是必需且很重要的”;還有的村醫認為，這是互幫互助質樸品質的表現。村醫給村民隨禮，也可以說是給患者隨禮，這是在城市醫院，即“團體格局”中不可能出現的情況。可以說，村醫在親情濃郁的“差序格局”中，和村民有著在城市醫院中沒有的“親緣”關系，村醫與村民由親情而產生信任。在以血緣地緣為基礎的村落，村醫與村民彼此熟悉熟知，幾百年上千年甚至幾千年的血脈相連，使他們之間不像城市醫院那樣彼此陌生，只存在因診療疾病而產生的“團體格局”中的醫患關系。也就是說，“團體格局”中的醫患關系和“差序格局”的鄉親關系相互滲透，而“差序格局”中的鄉親關系無疑是對“團體格局”中醫患關系產生信任的重要因素。通過對村民的訪談我們發現，農村醫與患之間首先是鄉親關系，而且鄉親關系是先于醫患關系而存在的(見表6)。

也正是基于此，他們對于村醫的資質表現出不像城市醫院那樣的關心。在對108位村民的訪談中，有42.6%的人不關心村醫是否具有鄉村醫生執業資格證，有52.7%的村民沒有注意過村衛生室有沒有《醫療機構執業許可證》上的法人代表。可以說，從整體上看，村民對同一“差序格局”中而在“團體格局”中為鄉親的從事基本醫療衛生服務的村醫是信任的。在觀察中我們發現，在“差序格局”的親情氛圍中村衛生室和村醫其執業環境要比城市醫院的環境寬松很多。由于村醫也是村民，所以他們和村民一樣著裝，操著鄉語村言，用村民熟悉的溝通方式治病賣藥。所以，不僅村民對村醫是信任的，而且這種觀點也得到村醫的認同。本次觀察的27位村醫，有17人認為村落中的“差序格局”對執業環境產生積極作用，因為大家有著共同的血緣地緣，彼此熟悉，信任度比較高。G鎮G村村醫Z就說，“村里的就醫氛圍比大城市好很多，執業環境比較寬松，就醫過程中雙方都比較隨便，比較寬松”。于是醫患關系在村落環境中也就有了城市醫院所沒有的和諧。

表6 村民與村醫的關系

總體來看，本次訪談的27位村醫對本村醫患關系的評價較好，其中有14人表示醫患關系很好或比較好;而對108位村民的訪談中，認為村醫信譽好或者比較好的占到82.8%。也可以說，在城市醫院中因醫患關系緊張、醫患糾紛頻發而成為令人廣泛關注的熱點問題的時候，置身于“差序格局”和“團體格局”的村醫與村民由于“血濃于水”而由“親”產生“信”。

4.2 “雙重格局”中的資源配置方式:由信而任

村醫是帶著“團體格局”的使命工作在“差序格局”的環境里的，或者說他作為一個村民，受著“差序格局”的浸染工作在“團體格局”的農村醫療衛生的網底之中。我們知道，由于村醫身處“差序格局”和“團體格局”之中，所以，“團體格局”中的人力資源配置方案就和“差序格局”中人力資源的現實情況相結合，也由此產生了對村醫由信而任的現狀。

因為村落是村醫安身立命的土壤，所以一個人要成為村醫，就應該得到“差序格局”的接納和認可，而實際情況也正是如此。2008年12月，M縣衛生局明確提出村醫的聘任程序，其程序為“各行政村根據人口數量提出鄉村醫生聘用計劃，鄉村醫生向村委會提出書面申請;衛生局對提出申請的鄉村醫生任職資格進行審核，并將符合條件的人員名單發至各鄉鎮政府，各鄉鎮政府通知各村委會;村委會與受聘鄉村醫生簽訂聘用協議;報縣衛生局和鄉政府備案”。從文件中我們可以看到作為農村基層組織的村委會在村醫的聘用上發揮著重要作用。當然，當村委會的掌權人也是農村“差序格局”中人的時候，對村醫的聘用就不可避免帶著“差序格局”的印跡。本次觀察的27位村醫大部分是通過考試成為鄉村醫生的，而這些人如前所述，大多數都是本村的大姓或嫁入本村大姓人家而被推選為醫生的。目前，他們平均年齡為54.11歲，其中男村醫有5人超過60歲，最大的已經68歲;女村醫有5人超過55歲，年齡最大的超過67歲。也可以說，27位村醫有10位是超齡服務，占到了37%。而且這支隊伍不僅大部分年老體衰，學歷也比較低，27位村醫的文化程度以初中為主，占37%。他們能夠至今在村落網底服務，除了自身的不懈努力外，與村委會的接納、理解、包容和本地鄉鎮政府/衛生院甚至縣衛生局的“寬容”、“無奈”有關。對于農村的“差序格局”環境，用村醫的話說，是“平時看不大出來，一遇上事立馬就顯出來了”。

［1］梁琦.北京市村莊將按人口規模分為四級［EB/ OL］.http://www.chinadaily.com.cn/dfpd/bj_ zhengwu/2011－03－27/content_2138064.html，2011－03－14.

［2］費孝通.鄉土中國［M］.北京:人民出版社，2008.

［3］梁立智，呂兆豐，王曉燕，等.赤腳醫生時期北京村落維系醫患關系的道德規范體系研究［J］.中國醫學倫理學，2012，25(1):54－57.

〔編 輯 吉鵬程〕

Status Research on the"Difference Sequence Pattern"and"Group Structure Pattern"of Rural Health Human Resource—Based on Field Observation in M District in Beijing

WANG Xiao－yan，LV Zhao－feng，GAO Qing，PENG Ying－chun
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China)

Rural health human resource，namely rural doctors，are now under the"difference sequence pattern"and"group structure pattern"due to their dual identities.The contradiction between the"difference sequence pattern"and the relevant policies only based on"group structure pattern"is one of the most important influencing factors of the rational allocation of rural health human resources.This paper based on field research in M district of Beijing，analyzes the current status of rural health human resources.

Rural Health Human Resources;Rural Doctor;Difference Sequence Pattern;Group Structure Pattern;Status Research

R195

A

1001－8565(2012)04－0421－06

北京市哲學社會科學規劃重大項目“醫改背景下的首都農村衛生人力資源配置研究”(11ZDA05);北京市屬高等學校教學創新人才——教學名師項目(PHR201106207)。

＊＊ 通訊作者

2012－05－10〕

2012－06－18〕