POSSUM評估67例老年全髖關節置換術并發癥風險的臨床應用

魏廷舉，楊良鎖，張 朋，鹿永良

（1.河南省舞陽縣人民醫院骨與關節外科 462400；2.南京軍區福州總醫院四七六醫院骨二科，福建福州 350007）

POSSUM（the physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity）評分系統是通過預測患者手術并發癥概率和死亡概率來評估手術風險，目前已廣泛應用于外科領域［1］，臨床應用價值已得到肯定。隨著中國人口老齡化的加劇，老年人骨質疏松伴股骨頸骨折也在逐年增加，人們對健康和生活質量要求的增加，全髖關節置換已逐年增加。但是老年患者全身臟器功能減退且常合并有慢性疾病，導致手術風險增高，因此術前能夠預測或評估手術風險有著重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院骨科2000年1月至2011年3月67例65歲以上全髖關節置換手術患者病歷資料，所有患者均為股骨頸骨折引起的股骨頭無菌性壞死，手術均使用生物型髖關節假體，其中男37例，女30例，年齡65～83歲，平均（70.13±11.21）歲。

1.2 方法 應用POSSUM評分系統對每例患者進行評分［2］（評分標準見表1、2），將所得術前生理因素和手術嚴重度評分代入POSSUM預測并發癥概率公式［3］，預測每例患者發生手術并發癥的概率。概率公式為：In R／（1－R）＝－5.91＋0.16×PS＋0.19×OS（R：預測并發癥概率；PS：術前生理學評分；OS：手術嚴重度評分）。

1.3 統計學處理 生理學評分、手術嚴重度評分及預測并發癥概率應用Wilcoxon秩和檢驗，以并發癥概率為連續資料繪制ROC曲線評價POSSUM預測并發癥的能力［4－6］，所有數據經SPSS17.0統計軟件處理分析。

2 結 果

2.1 術后處理 術后心率、血壓、血氧飽和度監測，直至監測指標在正常范圍內，術后24h內預防性應用注射用頭孢唑啉鈉抗感染。術后髖關節應保持外展15°避免內收內旋及過度屈曲，24～48h內拔出術區引流管，術后1周內開始在床上進行功能鍛煉，6～8周內避免負重，6周復查髖關節X線片，術后步態練習均有康復科制定鍛煉方案指導患者功能鍛煉。

2.2 并發癥發生情況 臨床實際發生并發癥16例，其中肺部感染3例，下肢深靜脈血栓2例，心絞痛2例，心率失常1例，心肌梗死1例，術后尿潴留1例，尿路感染1例，術后脫位2例，假體松動1例，切口感染1例，褥瘡1例。

2.3 POSSUM評分及預測概率 并發癥組的術前生理學評分為12～36分，平均（19.81±5.43）分，手術嚴重性評分為10～24分，平均（14.13±4.75）分，預測并發癥概率為15%～85%；無并發癥組的術前生理學評分為12～30分，平均（16.80±3.49）分，手術嚴重性評分為10～23分，平均（11.35±2.69）分，預測并發癥概率為11%～69%，并發癥組的術前生理學評分、手術嚴重度評分及預測并發癥概率均高于無并發癥組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組POSSUM評分及預測并發癥概率

2.4 繪制ROC曲線 臨床觀察發現實際發生并發癥16例，無并發癥51例，以POSSUM評分系統預測并發癥概率為連續資料，見表2，繪制 ROC曲線下面積為0.773（P＝0.001），見圖1，說明POSSUM預測老年全髖關節置換術并發癥概率有一定的臨床價值，即對手術并發癥的診斷準確性為中等，（A＝0.5完全無診斷價值，A＝0.5～0.7低度診斷價值，A＝0.7～0.9中度診斷價值，A＞0.9高度診斷價值，A＝1完全理想診斷價值）［7］。

表2 兩組預測并發癥概率

圖1 POSSUM預測老年全髖關節置換術并發癥概率的ROC曲線圖

3 討 論

隨著醫療技術的快速發展，修復重建技術的日益成熟，髖關節置換技術也在迅速發展，目前已取得了良好的成效［8－9］。但是隨著年齡的增加老年人全身臟器功能在不斷降低，從而導致髖關節置換手術的風險相對增加，因此若能在術前合理有效的評價手術風險，做好圍術期準備，降低并發癥，促進患者康復，具有重大的臨床意義。

目前，POSSUM評估手術風險的臨床價值已得到了肯定［10］，對于全髖關節置換手術風險評估國內谷貴山等［11］、李元城和張衛國［12］、韓天宇等［13］報道 POSSUM 可較好的預測并發癥概率，但這些概率對并發癥的診斷價值有多大，目前國內還沒有相關報道，本研究旨在驗證該評分系統對老年全髖關節置換術風險評估的臨床應用價值。全髖關節置換術在骨科領域屬于一種較大的手術，對老年患者而言也是一種較大的創傷，一旦發生并發癥將給患者帶來巨大的痛苦，因此降低手術風險是患者和醫生所共同期盼的。POSSUM評分系統將術前生理因素和手術因素結合起來，這樣可相對系統合理的評估手術風險，是其他許多評估系統所不具有的。本研究發現，當12個生理因素指標正常和6個手術嚴重度指標在最低嚴重級別時，POSSUM預測并發癥概率為5%，說明該評分系統在預測時有偏高的趨勢，也即該評分系統的靈敏度偏高而特異度偏低，這是POSSUM評分系統的優點，并符合手術風險評估系統的需要，在臨床工作中盡可能多的診斷出存在風險的患者，從而降低漏診率。

應用POSSUM評分系統對本組進行評分及預測結果表明，本研究并發癥組術前生理學評分、手術嚴重度評分及預測并發癥率均高于無并發癥組，且差異有統計學意義（P＜0.05），與國內張德寶［14］的報道一致。另外，本研究發現患者術前一般情況差者生理學評分較高，這種差別主要是因為呼吸、心臟循環系統合并有疾病造成，而其他生理因素指標差別不大；手術嚴重度評分的差別主要在于術中出血量的多少，但是出血量在術前無法估算，只有依據以前手術經驗給出一個估計值；生理和手術嚴重度評分增高，又導致手術并發癥概率的增高，因此在術前應處理好合并疾病，術中仔細操作盡可能地減少出血，及時給予補充紅細胞懸液和血漿，從而減少手術并發癥。

本研究通過POSSUM評分系統預測67例老年患者手術并發癥概率，發現大于或等于50%者13例，其中并發癥組7例，非并發癥組6例，說明無論并發癥的概率多大均有發生并發癥的可能，不能確定當概率大于或等于50%時并發癥一定發生。因此將并發癥概率視為一種連續資料，通過繪制ROC曲線來評價這些概率對發生并發癥診斷價值有多大，目的是比較POSSUM預測并發癥概率診斷并發癥與臨床觀察結果的一致性有多大。本研究得到的ROC曲線下面積為0.773，表明POSSUM預測并發癥概率診斷并發癥的準確性為中等，有一定的臨床價值。饒忠等［15］提出根據生理學評分選擇老年燒傷患者的手術時機和方式，在以后的臨床工作中可以參考POSSUM評分系統和預測概率，當評分和概率較高時可暫停手術，待一般情況調整好轉后，評分及概率降低時再考慮手術治療，從而指導臨床治療方案，同時應繼續擴大樣本量驗證它的應用價值，以便得到適合中國國情手術風險評估系統。

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