鄰關節骨囊腫的影像診斷與鑒別診斷

張慶華，夏 鵬，楊忠保，侯安海，何世明，劉 棟，王國祥

（1.江蘇省溧水縣人民醫院醫學影像科，江蘇 溧水 211200；2.江蘇省無錫市中醫醫院放射科，江蘇 無錫 214001）

鄰關節骨囊腫又稱骨內腱鞘囊腫，是一種局限于鄰近關節部位的骨內良性腫瘤樣病變，國內外對其影像學特征的報道較少，本文回顧性分析了經病理證實的14例病例的影像特點，總結經驗，以提高對該病的認識及影像診斷水平。

1 材料和方法

本組14例中，男8例，女6例，年齡16～71歲，平均45.3歲。14例共15個病灶，發生于月骨3個、腕舟狀骨1個、股骨頭2個、股骨頸2個、髖臼2個、股骨內側髁1個、脛骨近端1個、腓骨頭1個、距骨1個、髕骨1個。其中1例為多發性，位于股骨頭及股骨頸。

8例患者為無明顯誘因下出現關節酸痛不適，活動后加劇，其中4例有明確的既往外傷史，病程最長者有一年半左右；6例無明顯臨床不適癥狀，為創傷后檢查偶然發現。

全部病例術前均行X線攝片，11例行CT掃描及MPR檢查，8例行MR檢查，其中5例同期行CT及MR檢查。X線攝片采用Canon RADSPEEDM/CXDI-50G DR機，電壓40～ 65 kV，電流100～250 mAs。CT掃描使用Toshiba Aqulion 16螺旋CT機，電壓120 kV，電流250～350 mAs，層厚2～3 mm，層距2～3 mm，螺距1.0，矩陣512×512；MPR后處理使用Vitra 2工作站進行，重組層厚、間隔均為1.0 mm，獲得冠狀面、矢狀面骨窗與軟組織窗重組圖像。MR檢查采用 Hitachi AIRIS-II 0.3T核磁共振儀，FSE T2WI：TR/TE 3 600～4 000 ms/ 80～125 ms，SE T1WI：TR/TE 400～460 ms/25～28 ms，脂肪抑制序列 （水脂分離）：TR/TE 400 ms/17 ms；層厚及層距分別為3～5 mm、4～6 mm。

2 結果

2.1 X線表現

15個病灶均表現為鄰近關節面的骨內圓形、類圓形或不規則形低密度透亮區，邊緣清晰，伴有薄環形硬化邊，最大直徑0.5～3.5 cm，單房12個（圖1），多房3個（圖2，3），1個病灶與關節腔相通（圖1），相鄰關節間隙均無狹窄性改變。

2.2 CT表現

CT檢查及MPR圖像均能很好地顯示出病灶的邊緣及其內部結構（圖1～3）。11例共12個病灶，最大直徑0.7～4.2cm，多房8個，單房4個，與關節腔不相通9個，相通3個，全部病灶均見硬化邊，無膨脹性改變，8個病灶有長短不等的骨嵴，病灶中心密度差異較大，平均CT值為16～90 HU，未見骨膜反應，鄰近軟組織內未見異常改變。

2.3 MR表現

8例共9個病灶，信號較均勻，邊緣見完整或不完整的低信號環，最大直徑0.8～2.5 cm，T1WI呈等低信號，T2WI及脂肪抑制序列均呈高信號，2個病灶與關節腔相通，鄰近關節形態正常，周圍軟組織信號無異常（圖2）。

3 討論

3.1 發病機制和病理特征

鄰關節骨囊腫過去名稱較多，曾稱為骨膜下腱鞘囊腫、骨內滑膜囊腫、骨內黏液囊腫、軟骨下滑液囊腫等。1972年WHO將其統一命名為“鄰關節骨囊腫（骨內腱鞘囊腫）”，其定義為：發生于鄰近關節軟骨下骨組織內的、由纖維組織構成的良性囊性病變，伴有廣泛黏液樣變，常為多房性；影像學上表現為邊界清楚、邊緣有硬化帶的溶骨性病變[1]。以往一直認為本病是罕見病變，但隨著影像學檢查技術的快速發展以及手術病例的增多，不斷有病例見諸報道[2-7]。

本病的確切發病機制尚不清楚，可能的病因主要有以下幾種：鄰近軟組織腱鞘囊腫向骨內侵蝕所成；骨內成纖維細胞化生、增殖并分泌黏液所形成；骨表面長期機械性應激反應和輕微損傷導致的骨內血液循環障礙而發生的黏液變性；滑膜通過外傷后的關節軟骨缺損處疝入骨內形成囊腫[5，8-10]。

圖1 男，43歲，右腕部疼痛1年余，無明確外傷史。圖1a，1b：DR平片，示月骨內見類圓形囊性低密度灶，邊緣伴環形硬化，局部見裂隙與關節腔相通（箭）。圖1c，1d：分別為CT MPR冠狀位、矢狀位圖像，更清晰顯示了病灶的形態、硬化環、內部的骨棘及與關節相通的裂隙。 圖2 男，71歲，右踝關節酸痛不適3月余，1年前踝關節有扭傷史。圖2a：DR平片，示右距骨穹窿關節面下見囊性低密度結節，邊緣伴環形硬化環（箭）。圖2b：為CT橫軸位，示距骨關節面下多房囊性結節，邊緣伴環形硬化。圖2c，2d：分別為MR T1WI、T2WI圖，示結節灶呈長T1長T2異常信號，內見低信號分隔，邊緣伴環形低信號硬化環（箭）。 圖3 男，24歲，左膝關節不適1年余，無明確外傷史。圖3a，3b：分別為DR平片正、側位，示髕骨左上部見囊性低密度結節灶，內見分隔影，邊緣伴薄環形硬化（箭）。圖3c，3d：分別為CT MPR矢狀位、冠狀位圖像，更清晰地顯示了病灶的形態及其內部的分隔。Figure 1.Male 43 years old,complaining of pain in the right wrist for one more year,without definite trauma previously.Posteroanterior and lateral DR radiographs(Figure 1a,1b)of the right wrist showed a well-defined radiolucent lesion of the lunate bone with a sclerotic border and a fissure connecting the articular cavity(arrow).Coronal and sagittal view of CT MPR(Figure 1c,1d)demonstrated the features of the lesion more clearly. Figure 2. Male,71 years old,complaining of pain in the right ankle for three more months,with ankle sprained one year ago.Anteroposterior DR radiographs(Figure 2a)of the right ankle showed a well-defined radiolucent lesion of the astragaloid bone with a sclerotic border(arrow).Axial CT(Figure 2b)demonstrated the well-defined multilocular lesion under the articular surface,with a ringlike sclerotic border.The lesion had low signal intensity on MR T1WI(Figure 2c)and high signal on T2WI(Figure 2d),with low signal septation and sclerotic border(arrow). Figure 3.Male,24 years old,complaining of indisposition in the left knee for one more year,without definite trauma previously.Anteroposterior and lateral DR radiographs(Figure 3a,3b)of the left knee showed a well-defined cystic lesion of the patella with a thin ring-like sclerotic border and septation(arrow).Sagittal and coronal view of CT MPR(Figure 3c,3d)demonstrated the features of the lesion more clearly.

組織學上其與軟組織腱鞘囊腫表現相同：囊腫由纖維組織構成并伴有廣泛的黏液樣變性，囊壁由光滑、致密的纖維組織構成，內面主要為被覆纖維母細胞、纖維細胞和小血管，無上皮細胞內襯，囊內容物為膠凍狀、黏液樣物質[8]。若臨床術中遺漏觀察囊內半透明的膠凍樣黏液成分，而將刮出的纖維結締組織壁送檢病理，病理科醫師僅依據囊壁組織學所見而誤診為單純骨囊腫[11]，這也可能是認為本病發病率低的原因之一。

3.2 臨床特點和分型

臨床癥狀缺乏特征性，主要表現為關節鈍痛，活動后加重，局部或有腫脹，病程數月至數年不等。部分病例無明顯癥狀，為偶然發現。部分病例有既往外傷史。體檢一般無明顯發現，有時有局部輕壓痛。本組有11例出現關節部位的鈍痛，4例有明確的外傷史。Grey等[12]報道本病好發年齡在20～40歲，但年齡跨度較大，14～73歲間均可發病，男性多見，本組年齡及人群分布特點與此相符。

本病以髖、膝、踝和腕關節為好發部位[2]，多位于骨骺或鄰近關節的軟骨下骨內，也可發生于干骺端。少見部位有尺骨鷹嘴、跟骨、手足短管狀骨、肩關節周圍及顳頜關節等，有文獻報道可多發于腰骶椎[13]。病變多為單發，但有文獻報道腕骨、脛骨近端的病變呈雙骨對稱性發病[9，14-15]。

根據病變發生在骨內外和骨皮質的關系，Schajowicz等[2]將本病分為兩型：原發型，囊腫與關節腔不相通；穿透型，囊腫與關節腔相通。Salzer等[16]則將其分為：Ⅰ型，囊腫緊貼于骨或侵蝕骨皮質；Ⅱ型，囊腫發生于骨內。目前多采用Schajowicz分型，根據該分型，本組有12個病灶屬于原發型，3個病灶屬于穿透型，且3個病灶中有2個位于腕關節。

3.3 影像學特征

鄰關節骨囊腫發生部位雖然不同，但影像學表現具有共同的特征，反映了其共同的病理學基礎。

X線平片典型表現為病灶多位于骨端的一側，鄰近關節面的邊界清楚的圓形、類圓形或分葉狀囊樣透亮區，大小從數毫米到數厘米不等。密度基本均勻，無鈣化、骨化成分。內緣光整銳利，外周有厚薄不一的高密度硬化環圍繞。無明顯膨脹性改變，單房或多房。骨性關節面完整，偶可見病灶有小裂隙與關節相通。鄰近關節無明顯異常改變。無骨膜反應及軟組織腫塊。本組15個病灶均具有這些X線典型特征，其中1例顯示有裂隙與關節相通。

CT掃描尤其是MPR能更清晰地顯示出病變的范圍、內部結構以及其與關節腔之間有無溝通。通常病變輪廓清楚，呈圓形、類圓形單囊或花瓣樣多囊狀透亮區，有完整的厚薄不一的硬化邊。一般無明顯膨脹，骨內病灶較大時，相鄰骨皮質可輕度膨脹或局限性缺損。病灶內密度較均勻，無鈣化、骨化灶。本組病灶中心CT值在18～80 HU之間，平均在40 HU左右，可能與病灶內稠厚的膠凍樣物質的成分比例不同有關。有的病灶邊緣可見小的裂隙與關節腔相通，本組即發現3例。少數病灶內可見少量點灶狀氣體影[5]，本組2例有此征象，筆者認為病灶內出現氣體可能與病變黏液變性后細胞內氮氣析出有關，與椎間盤變性后出現“真空征”的病理機制相仿，雖然該征象出現概率較低，但或可作為鄰關節骨囊腫的特征性征象。有時CT會發現少數病灶內有液-液平面征象[5，12]，本組未見此種征象。

MRI可多方位清晰地顯示病灶與鄰近關節及其周圍軟組織的關系，并且可以通過多序列中病灶內部信號的變化來推斷病灶內容物的性質。MRI顯示病灶多呈境界清晰的圓形或不規則型囊性病變，與關節腔相通或不溝通。通常T1WI為均勻低信號或中等偏低信號，T2WI為均勻高信號或中等偏高信號，脂肪抑制序列呈高信號。若病灶內纖維組織成分較多，T1WI、T2WI也可呈低信號，但脂肪抑制序列仍呈高信號。病灶內可見低信號分隔，灶周可見由致密的硬化邊所致的薄的低信號環。部分病例可見液-液平面，以T2WI顯示明顯，其發生機制可能與病灶內黏液變性后組織沉淀有關，液平上部為漿液成分，下部為黏液成分[12]。本組8例行MR檢查的病灶中未發現有液平者。

3.4 鑒別診斷

一般來說，鄰關節骨囊腫一般較小，其影像學表現比較有特征，但也常需與下列病變相鑒別：①孤立性骨囊腫，多見于青少年和兒童，好發于長骨干骺端及骨干，其囊腔高度透明，呈中心性、對稱性膨脹，一般囊腔內無骨嵴，無明確硬化邊。②骨關節病囊性變，關節退變所致囊腫，其發病年齡較大，多見于下肢負重關節，常伴其他的關節退變征像，如骨贅形成、關節面硬化、關節間隙狹窄等。③骨缺血壞死，發生在月骨、股骨頭、距骨等部位的鄰關節骨囊腫尚需與缺血性壞死形成的囊性變相鑒別。缺血性壞死從早期的骨密度增高到晚期的囊性變，病程較長，有一定的規律，且發生囊變后多伴有骨關節面的塌陷、變形。④骨母細胞瘤和軟骨母細胞瘤，均多見于青少年，病變多呈膨脹性生長，部分有硬化邊，但囊性低密度區密度不均，伴有鈣化、骨化灶。

總之，鄰關節骨囊腫是一種具有較為典型影像學特征的良性病變，筆者認為病灶內若出現氣體影，可作為其典型特征之一。在各項影像學檢查中，CT檢查在病變的結構顯示方面具有一定的優勢，綜合X線及MR檢查，可提高對病變術前診斷的正確率。

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