肝移植前實施分子吸附循環系統治療的護理

騰敬王薇

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

肝臟移植是各種終末期肝病唯一有效的治療方法。由于供肝來源較少，技術難度較大，90%肝移植患者在等待肝移植期間因嚴重的內環境紊亂、肝衰竭及其它合并癥發展為不可逆腦損傷或多器官功能衰竭而死亡。分子吸附循環系統（Molecular adsorbent recirculating system，MARS）也稱人工肝支持系統，其原理在于模擬肝臟的解毒過程，選擇性的清除肝衰竭時蛋白結合毒素和水溶性毒素，促進肝細胞再生［1］。通過MARS治療，不僅可改善患者的全身情況，降低手術風險，也為尋找供肝贏得寶貴時間。現將MARS治療的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者男6例，女2例,年齡35～65歲，肝硬化合并消化道出血且黃疸進行性加重3例，原發性肝癌合并肝腎綜合征伴有肝性腦病2例，暴發性肝衰竭合并凝血功能障礙伴不同程度不同部位感染3例。8例患者均為慢性重型肝炎肝衰竭期，肝功能分級為Child11～Ⅲ級，經常規內科治療后臨床癥狀進行性加重，總膽紅素350.5～650.2 mmol/L，凝血酶原時間18.6～41.6 s。為了延長肝移植的等待時間，實施MARS治療。本組8例患者共接受MARS治療22次。

1.2 方法 首先給予患者持續低流量吸氧和心電監護，第1次治療者采取頸內靜脈或股靜脈內留置單針雙腔導管或采取留置動靜脈瘺的方式，使用MARS人工肝機和血液透析機及動靜脈管路常規安裝，透析液采用碳酸鹽透析液由A液和B液組成。A液為生理鹽水和5%葡萄糖混合液，比例為5∶1，按一定比例加入鋰、鎂、鈣離子、根據患者血清電解質做相應調整；B液為4%碳酸氫鈉溶液，與A液同步輸入。機器準備階段用4 000mL生理鹽水預沖管道，排空管內氣體。白蛋白循環部分以20%常溫白蛋白600 mL預循環1 h，設定MARS治療中血液和白蛋白循環的速度均為120～180 mL/min，白蛋白流速與血流速度保持一致，透析液流速500～600 mL/min，每次置換血漿量2 000～3 000 mL。溫度37℃，將管路與患者留置的導管或動靜脈瘺連接，開始治療整個過程嚴格執行無菌技術操作規程，治療時間4～8小時/次。

1.3 結果 8例患者無1例出現嚴重不良反應，治療后患者一般情況均有所改善，發熱、乏力、腹脹癥狀明顯減輕，食欲增加，精神好轉，肝腎功能指標不同程度改善，肝性腦病癥狀明顯好轉，血中總膽紅素、尿素氮、肌酐、尿酸、血氨、谷丙轉氨酶及凝血酶原時間較治療前明顯降低，8例患者均順利等到了肝源，成功過渡到了肝移植。

2 護理

2.1 術前護理 由于MARS廣泛應用臨床，已為患者所接受。護理人員結合臨床經驗，著重對患者及家屬進行相關的安全性及有效性的宣教，使患者及家屬了解操作原則及方法。治療過程中多與患者溝通，消除其緊張情緒。常規給予心電、呼吸和無創血壓監測，并準確記錄。其中1例血流動力學不穩定的患者給予中心靜脈壓監測；3例低氧血癥患者給予氧療，并進行血氧飽和度監測；2例血壓≤80/50mmHg（1mmHg=0.133 kPa）患者應用血管活性藥物，糾正低血壓狀態 ，補充足夠的血容量。評估有無出血傾向，觀察患者有無鼻衄、皮下出血及消化道出血等癥狀，以及肝功能、凝血酶原時間等指標，為選擇抗凝劑及其劑量作參考。患者均成功實施了MARS治療。

2.2 術中觀察及護理

2.2.1 低血壓的觀察及護理 本組2例患者出現低血壓，最低至70/40mmHg，均發生在治療開始后30 min內，發生低血壓的原因可能為肝功能衰竭的患者體內約200 mL血液進入治療管路致使外周血容量減少或由于治療過程中超濾量過多，有效循環血量不足，體內血液動力學狀態發生改變，機體無法代償，導致癥狀性低血壓［2］。治療過程中密切觀察血壓及心率的變化，同時也要注意患者的神志、面色及自覺癥狀。當發生血壓下降或出現低血壓癥狀時，減慢血流速度，降低置換液溫度，并遵醫囑給予靜脈輸入林格氏液500mL與白蛋白20 g，多巴胺180～240mg靜脈泵入，每小時劑量根據患者病情遵醫囑調整，經上述處理后2例患者低血壓癥狀均得到緩解，血糖恢復正常。

2.2.2 過敏反應的觀察及護理 本組3例患者發生過敏反應，主要由于輸入大量異體血漿引起。表現為畏寒、腹痛及全身不同程度的蕁麻疹。MARS治療術每次置換血漿量2 000～3 000mL，血漿必須正確保存和融化。將冰凍血漿在37℃水浴中搖動融化，嚴格執行“三查七對”，備好的血漿在6 h內輸完。治療開始時對每位患者常規預防性靜脈注射地塞米松5mg，以預防并發癥的發生。術中密切觀察患者有無出現畏寒、發熱、面色潮紅、呼吸急促、全身蕁麻疹甚至呼吸困難及過敏性休克等反應。一旦發生過敏反應，立即遵醫囑給予10%葡萄糖酸鈣20mL，iv。解除平滑肌痙攣，降低毛細血管通透性。本組3例患者應用上述處理后均得到好轉。

2.2.3 出血的觀察及護理 本組4例患者發生出血，其中插管部位出血3例，消化道出血1例。由于肝功能衰竭患者凝血功能低下，加之人工肝過程中使用肝素抗凝，均容易導致出血。術中定時監測凝血功能，隨時調整抗凝劑的使用。插管部位出血主要表現為插管部位皮下淤血，局部滲血或血腫。一旦發生出血，插管側肢體避免過度活動或制動。滲血者給予凝血酶原局部止血，并適當加以按壓，及時更換敷料，保持局部清潔。凝血功能嚴重障礙患者人工肝治療中避免使用肝素，并補充凝血因子和血小板。3例插管部位出血的患者均給予上述治療后停止出血；消化道出血表現為惡心、口渴、煩躁、尿少、皮膚蒼白濕冷、血壓下降、脈搏細速、嘔血、黑便。本組1例消化道出血患者經及時給予止血藥物及補充血容量治療后好轉。

2.3 術后護理

2.3.1 生命體征監測 MARS治療結束后密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化。觀察患者神志、精神狀態及消化道癥狀有無改善，詳細記錄每小時尿量及24 h出入量，及時了解MARS的治療效果，同時也為下一次治療提供依據。

2.3.2 靜脈置管處的護理 治療結束后常規進行靜脈置管的護理，嚴格無菌操作，防止發生導管相關的并發癥。治療結束后，推注生理鹽水10mL沖凈靜脈導管內的血液，用肝素鹽水4 mL封管，更換肝素帽。傷口用安爾碘消毒，局部貼膜固定，無菌紗布覆蓋。換藥時觀察傷口有無滲血及皮膚淤斑等，并加強護理及支持治療，保持局部清潔干燥。為減少導管腔內污染，在治療間隙，導管不作輸液、采血等其他用途。

2.3.3 治療間隙的護理 感染是MARS術后最常見的并發癥，包括管周皮膚感染和導管感染。導管流量不足是另一常見并發癥，包括導管貼壁、打折或導管內血栓形成。規范化操作能有效地預防感染的發生，延長導管留置時間。操作前的評估，導管連接時的無菌操作及密閉的方法進行血液回輸，大大降低了感染的發生。采用等量正壓封管可有效預防導管內血栓的形成。對于新鮮的血栓形成，尿激酶溶栓是非常理想的方法［3］。因此，治療間隙認真做好各項基礎護理，口腔、尿道護理，做好傷口及各種引流管的護理，防止壓瘡發生。

3 小結

晚期重型肝炎在肝移植前實施MARS，能顯著改善病情，MARS起到順利過渡到肝移植的橋梁作用。嚴格執行各種操作規程，治療前做好評估，治療中密切觀察患者的意識及生命體征的變化，觀察有無低血壓、變態反應及出血的發生，治療后有效的預防感染及血栓形成，以確保MARS的順利進行，幫助患者度過肝移植前的無功能狀態。護理人員作為主要操作者，在術前、術中和術后良好的專業素質、熟練的操作技能、密切的觀察護理及高度的責任感是保證治療成功的基礎。

〔1〕李蘭娟，李欣.人工肝支持系統治療指針、標準及技術指南[J].中華傳染病雜志，2002，20（4）：2551

〔2〕Raziorrouh B，Jung MC，Schirren CA，et al.Antiviral therapy for recurrent hepatitis C after liver transplantation:sustained virologic response is related to genotype 2/3 and response at week 12[J].Original article，2008，20（8）：778-783

〔3〕李輝.血液透析患者中心靜脈導管并發癥預防和護理[J].天津護理，2011,19（1）：26-27