18例應用主動脈內球囊反搏患者的監測與護理

王小燕

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

主動脈內球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP）是一種以左心室輔助功能為主的機械性循環裝置。我院2010年4月至2012年3月應用IABP治療急性心肌梗塞行PTCA及支架植入術患者，取得良好效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 18例患者，心率65～132次/分，血壓84/52～133/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），17例心肌梗塞急診行PTCA及支架植入術，1例行阿替普酶溶栓，其中男14例，女4例，年齡48～79歲。其中急性廣泛前壁高側壁心肌梗塞10例，非ST抬高型心肌梗塞4例，下壁心肌梗塞4例。既往有糖尿病史4例，高血壓病史8例，合并心源性休克2例。

1.2 方法 在局麻下行冠狀動脈支架植入術后，應用IABP球囊經股動脈穿刺，穿刺成功后沿穿刺針放入導絲，并拔去針頭，沿導絲放置一個擴張器，在穿刺處放置導管，將導管送至患者胸主動脈部位，球囊近端位于左鎖骨下動脈平第2肋，遠端位于腎動脈上方，連接反搏儀，選擇合適心電圖導聯觸發反搏，使之與心動周期同步。

1.3 結果 18例患者輔助時間1～182 h，其中12例患者經IABP治療后，血管活性藥物應用劑量明顯減少，尿量增加，循環功能、心肌缺血缺氧明顯改善，左心室后負荷降低，心功能逐漸恢復，順利撤機好轉出院。5例因并發多臟器功能衰竭死亡。1例因呼吸衰竭轉往ICU。

2 護理

2.1 反搏效果的監測 采取正確的體位是確保反搏效果的關鍵。取平臥位或者床頭略抬高，一般床頭抬高＜30°，傳感器的位置必須與患者的腋中線同一水平（即右心房保持水平），插管側肢體避免屈曲。24小時動態監測BP，使反搏壓維持高于血壓10～20 mmHg，才能起到輔助循環效果。反搏壓變化影響IABP患者血液動力學的效果，當反搏壓低于收縮壓時，及時報告醫生并查找原因，調整至有效范圍。

2.2 心率和心律的監測 IABP最有效的心律是竇性心律，HR80～110次/分。當排氣開始于動脈壓力波上升開始之前，充氣開始于波形的切跡處，即為有效的反搏波。IABP反搏效果有賴于QRS波的波幅（R波的波幅＜0.5 mv不能正確有效觸發），心跳節律和頻率，嚴重心動過速（HR＞150次/分），心動過緩和QRS波幅多變及室顫均可影響球囊反搏效果甚至停搏。監測反搏波形，有利于及時發現導管移位或球囊破裂及觸發失靈。因此，護理中特別注意心電圖的變化。固定好心電圖電極片，確保心電圖觸發良好，心電圖波無干擾。及時處理和控制心律失常。

2.3 加強報警系統的監測 護士迅速了解報警內容，及時查找原因，檢查有無導管移位、氣囊漏氣、觸發方式是否正確、氦氣是否不足、反搏時相和反搏比例有無異常等，并能正確排除故障，避免IABP泵停搏＞30min帶來的循環影響和血栓形成。

2.4 常見并發癥的預防及護理

2.4.1 局部感染 因IABP屬于介入性治療，加之患者病情危重，抵抗力弱，通常安排住CCU病房。雖然目前普遍采用的經皮穿刺方法使局部感染明顯減少，但由于抗凝治療，易引起置管處較多滲血，且離尿管近。因此，預防感染不容忽視。嚴格遵守無菌原則，每日監測體溫，監測血象。用透明敷料覆蓋傷口，每日用碘酒及酒精消毒置管處皮膚，觀察傷口有無滲血、感染征象，如有滲血，及時更換敷料。根據醫囑預防性地應用抗生素。本組患者未發生局部感染。

2.4.2 下肢缺血及栓塞 下肢動脈栓塞的主要原因是抗凝效果不佳，停搏時間過長，下肢活動受限。IABP的鞘管為8F或9F，直徑較粗，且需長時間放置在動脈內，易造成下肢缺血。為預防下肢栓塞，可選用較細導管，行無鞘穿刺置管。在反搏期間，每小時觀察穿刺側下肢皮膚色澤、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，可與對側下肢比較。本組1例患者在拔管后出現術肢疼痛、麻木，遠端皮色較之對側略蒼白，皮溫略低，足背動脈搏動減弱，立即告之醫生，考慮下肢動脈栓塞，采用多普勒探測血流確診。遵囑予尿激酶溶栓治療。每2～4 h監測激活凝血時間（ACT），調整ACT值在正常的2～2.5倍。予適當提高室溫，下肢保暖。同時加強下肢被動運動。患者癥狀逐漸緩解好轉出院。

2.4.3 出血的護理 由于肝素化及氣囊反復充放氣，對血液中的血細胞和血小板有一定破壞，所以，出血是最常見的并發癥。為避免反復穿刺靜脈，采用靜脈留置針，動脈血盡量從球囊導管中抽取，在穿刺后延長壓迫時間，避免在穿刺側上肢反復測量血壓。同時觀察有無出血情況的發生，如穿刺部位滲血、牙周出血、鼻出血、皮下出血，血尿及柏油便等現象。本組2例患者出現黑便，1例患者出現血尿。遵囑每日查血常規、ACT，根據ACT值并結合患者每日的血紅蛋白、血細胞計數、血小板及凝血酶原時間（PT）進行分析并調整肝素用量后患者癥狀緩解好轉出院。

2.4.4 球囊破裂的護理 這是最為嚴重的并發癥，由于球囊壁薄，接觸尖銳物或與粗糙表面摩擦易致球囊破裂。密切觀察反搏泵工作是否正常。當球囊漏氣達到5mL時，反搏泵將立即快速抽吸球囊內剩余氣體并發出報警，停止工作，此時可觀察到導管內有血液回流，反搏波形不正常，如導管內出現血液，反搏波形消失，患者血壓下降，立即通知醫生并協助醫生拔除并更換較大一號球囊反搏導管。本組患者未出現球囊破裂。

2.5 導管及拔管的護理

2.5.1 導管的護理 留置導管的肢體保持功能位，抬高15°，防止過度彎曲，床頭抬高小于30°，以防導管扭曲、移位、脫出、局部受壓或纏繞過緊，在更換床單位及協助患者翻身時，幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線，避免術肢彎曲，每次搬動患者后檢查導管位置，注意氣囊、導管是否移位。導管必須用膠帶和繃帶妥善固定，本組出現煩躁的患者征得家屬同意后使用約束帶固定術肢并遵囑應用嗎啡、安定、咪達唑侖等藥物鎮靜。每班護士接班后核對導管外露刻度，重新校零導管壓力轉換裝置，調壓力，隨時觀察導管連接處有無血液，保持管中無血，以免形成血栓。如發現管中有血，立即用注射器抽吸導管中動脈血3～5mL，然后每小時用肝素鹽水沖管，本組1例患者因躁動造成局部壓力過高致血液反流，應用上述措施保證了正常的反搏。主動脈球囊反搏導管連接加壓輸液袋，使壓力袋內壓力達40kPa，袋內裝生理鹽水500mL+肝素1000u，連接壓力套裝，持續沖洗管道，每1h手工沖洗1次。

2.5.2 拔管的護理 撤機逐漸進行，由1∶1（氣囊充氣∶心率）改為1∶2 或 1∶3，1∶3 持續 2h 以上患者生命體征平穩后， 可停機觀察［2］。心臟指數＞2.5L/（min·m2）， 平均動脈壓＞10.70kPa， 尿量＞1mL/（kg·h），四肢溫暖，末梢循環好，撤機過程中血流動力學穩定，即停用IABP。在撤氣囊導管前，氣囊必須繼續工作，避免1∶3IABP工作＞8h或停搏超過30min以防止氣囊上血栓形成［3］。拔管前，停用肝素抗凝4～6h，ACT降至200s以下時拔管。用50mL注射器抽出氣囊氣體，將氣囊導管和鞘管一起拔出，注意讓血液從穿刺口沖出幾秒以清除血管內可能存在的血栓碎片，局部壓迫30 min，確認止血后再用2kg沙袋壓迫8～10h，下肢制動24h后方可活動。

2.6 心理護理 心肌梗塞患者有強烈的瀕死感和求生欲，患者行支架植入及應用IABP后要求臥床，肢體制動，患者的活動受到限制，同時又擔心預后，患者易產生緊張、恐懼和焦慮的情緒。本組患者均出現不同程度的焦慮、煩躁。營造溫馨、安靜、舒適的休養環境，盡量避免一切不良刺激，同時通過建立良好的護患關系，采用責任制護理，與患者交談，了解患者的需求，尊重關心患者。密切注意監測指標的變化，隨時將有積極意義的信息告訴患者，通過為患者講述成功恢復的病例，增加其戰勝疾病的信心。同時讓患者家屬適當探視，增加情感支持。通過上述措施逐漸緩解了患者焦慮、煩躁的情緒，利于患者的康復。

〔1〕羅素娟.危重冠狀動脈搭橋術圍手術期應用IABP的護理體會[J].微創醫學，2008，3（6）：665-666

〔2〕殷敏信，崔凱軍.IABP的應用及轉歸30例分析 [J].西部醫學，2010，22（1）:78-79

〔3〕丁澤林，林麗霞.主動脈球囊反搏的護理現狀與進展[J].護士進修雜志，2008，23（10）:879-881