序貫透析聯(lián)合血漿輸注治療漿膜腔積液的觀察與護理

安永梅 馬 慧 畢 會 龍 剛

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

胸腔積液和腹腔積液是維持性血液透析患者較常見的遠期并發(fā)癥之一，可使患者全身狀況惡化，嚴重者可致死亡。序貫透析［1］指一次血液透析過程中，單純超濾過程序貫于血液透析前、中或后的治療方法，不同于常規(guī)透析，其能較好的清除體內(nèi)過多水分。現(xiàn)將序貫透析應用于14例維持性血液透析合并漿膜腔積液患者療效情況及護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者14例，男8例，女6例，年齡28～73歲，平均52歲。原發(fā)病為慢性腎炎6例，糖尿病腎病5例，多囊腎2例，高血壓腎損害1例。12例X線及胸部彩超提示為單側或雙側中大量胸腔積液，2例腹部彩超提示腹腔積液。3例患者合并雙側大量胸腔積液，呼吸急促、胸悶憋氣明顯，伴顏面雙下肢浮腫，時常出現(xiàn)心力衰竭，2例曾行胸腔穿刺抽液，1例留置閉式胸腔引流瓶，該3例患者胸腔積液均為淡黃色液體，常規(guī)檢查紅細胞（0～2＋），白細胞（10～25）×109/L，粘蛋白實驗陰性，蛋白定量 1.5～1.8 g/L，比重1.012～1.016，提示為漏出液，涂片未見腫瘤細胞。2例腹腔積液患者，其中1例行腹腔穿刺抽液，積液為淺黃色液體，常規(guī)檢查紅細胞（1＋），白細胞 15×109/L，蛋白定量 1.6 g/L，比重 1.02，未見腫瘤細胞。

1.2 方法 首先，對14例維持性血液透析患者選擇適宜的可調(diào)鈉和除水模式，采用序貫透析聯(lián)合低溫、可調(diào)鈉透析及設置個體化透析處方。序貫透析方式采用透析、單純超濾交替進行，根據(jù)患者的血壓和心力衰竭情況，靈活掌握更換其先后，如單純超濾30min→透析2 h→單純超濾30min→透析2 h，也可以先透析一段時間再進行單純超濾，設置每次序貫透析時間為4.5～5 h，其中單純超率時間可為0.5～1 h，透析時間為4 h，以保證充分透析清除溶質(zhì)和毒素，同時根據(jù)患者血壓情況，調(diào)整鈉濃度，如血壓偏低者，設置透析液鈉濃度由透析開始的148 mmol/L到透析結束前45min將鈉濃度調(diào)致136 mmol/L，其原理是開始用高鈉透析可提高血漿晶體滲透壓、提高在充盈，使超濾順利進行，同時避免透析后血漿晶體滲透壓增高，患者因口渴而飲水增多［2］。同時給予低溫透析（機器溫度 36～36.5 ℃），血流量 250～300 mL/min，透析液流量500mL/min，超純凈水碳酸氫鈉透析液，普通肝素抗凝。其次，增加透析頻率，每周2～3次序貫透析，增加單次透析超濾量為 3 500～6 000 mL，調(diào)整干體重［3］在透析開始的同時，予血漿靜脈點滴（每次 200～400mL）。

1.3 護理措施

1.3.1 一般護理 在進行治療前向患者介紹治療目的、效果，減少患者的心理負擔，同時根據(jù)不同患者的心理狀態(tài)采取不同的心理護理，給予安慰、宣教、疏導，緩解其緊張情緒使其積極配合治療及護理。

1.3.2 飲食護理 患者在無厭食、惡心等消化道疾病的情況下，進食富含蛋白質(zhì)及維生素等食物。飲食多樣化，以增加患者食欲，增加營養(yǎng)。

1.3.3 加強安全管理 嚴格無菌操作，加強針頭固定和各管道牢固連接，防止患者躁動致針頭或管道滑脫而引起大出血等；做好透析管道的清洗消毒工作，建立體外血液物質(zhì)循環(huán)前必須監(jiān)測過氧乙酸的殘留情況，避免不良反應的發(fā)生；動態(tài)監(jiān)測透析器和管道，高TMP時注意有無破膜、漏血發(fā)生。

1.3.4 輸血漿護理 透析開始時予輸注血漿，輸注前核對血型，加用苯海拉明或地塞米松等抗過敏藥；注意血漿的輸注速度，不宜過快，控制在10～15滴/分鐘，因患者本身水負荷過多，血壓偏高，速度過快易加重病情，甚至發(fā)生急性左心衰；如果患者透析過程中出現(xiàn)低血壓，可適當調(diào)整血漿輸注速度，約15-20滴/分鐘；血漿輸注過程中，如患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)等癥狀，立即通知醫(yī)生，給予適當?shù)奶幚?必要時終止輸注血漿。

1.3.5 觀察病情變化 透析中嚴密觀察生命體征尤其呼吸、血壓情況，及機器的各種故障，并通知相關醫(yī)務人員做好處理，加強巡視，保證患者順利完成每一次血液透析使用容量控制的透析機，注意超濾量，掌握好患者的干體重，控制脫水速度序貫透析中，透析和單超交替進行，根據(jù)患者血壓、水負荷情況，靈活掌握透析和單超的時間及順序，每15～30 min檢測1次血壓，如血壓波動大，5～10分鐘監(jiān)測1次，同時聯(lián)合可調(diào)鈉、低溫透析模式，防治低血壓及高血壓發(fā)生。如單純超濾后血壓下降時，可采用高鈉透析，并適當降低透析溫度0.5～1.0℃，當血壓升高時，采用低鈉透析，并適當提高透析溫度0.5～1.0℃。

2 結果

12例患者合并胸腔積液，9例單側中大量胸腔積液，經(jīng)序貫透析聯(lián)合血漿輸注、增加透析頻率及加大超濾率治療1～2月后，干體重較前下降5～10 Kg，血壓較前平穩(wěn)，復查胸片及胸部彩超8例提示基本吸收，1例因進食控制欠佳，透前體重增加明顯，每次超濾量為6 000 mL，復查其胸部彩超提示積液由大量吸收為中少量，繼續(xù)治療1月后復查胸片及胸部彩超提示明顯吸收。3例雙側大量胸腔積液，開始反復出現(xiàn)急性左心衰且血壓波動大，1例曾行胸腔穿刺抽液1次，1例曾行胸腔穿刺抽液2次，1例曾右側留置胸腔閉式引流3天，經(jīng)改變透析方法聯(lián)合血漿輸注，較前稍加大超濾率，2～3個月復查胸片及胸部彩超，2例基本吸收，1例為單側少量胸腔積液，且該例患者2月后因受涼出現(xiàn)肺感染，發(fā)生尿毒癥腦病，經(jīng)抗感染及血液濾過治療無效，死于呼吸衰竭。2例大量腹腔積液患者，其中1例曾行腹腔穿刺抽液1次，經(jīng)序貫透析聯(lián)合血漿輸注，增加透析頻率，加強超濾，2月后復查腹部彩超全部吸收。14例患者合并漿膜腔積液，13例在改善透析方式聯(lián)合血漿輸注，治療1～3個月后積液全部吸收，繼續(xù)維持性血液透析，僅1例較前大部分吸收但其2月后死于肺感染。

〔1〕王質(zhì)剛.血液凈化學[M].第2版.北京：北京科學技術出版社，2003.158

〔2〕吳限，姚剛，劉翠靈，等.超濾程序配合高-低鈉序貫透析對透析低血壓的防治作用[J].中國血液凈化，2007，6（9）：505-506

〔3〕趙洪梅，邱碧秀，羅雙莉，等.超濾程序聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析治療尿毒癥并發(fā)大量腹水的臨床觀察與分析 [J].護士進修雜志，2011，26（24）：2272-2273