護(hù)理人員疼痛認(rèn)知行為研究進(jìn)展

楊 蕾

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

疼痛是一種主觀體驗(yàn)，只有對(duì)其做出客觀定量評(píng)價(jià),才能保證患者得到及時(shí)合理的治療［1］。由于護(hù)理人員在臨床和患者的接觸最多也最密切，護(hù)理人員在疼痛的評(píng)估和管理中處于重要的地位,起著關(guān)鍵的作用。但國(guó)內(nèi)外調(diào)查表明［2］，許多護(hù)士仍然缺乏疼痛知識(shí)，在疼痛護(hù)理中沒能充分運(yùn)用前沿領(lǐng)域的疼痛知識(shí)和鎮(zhèn)痛技術(shù)；疼痛處理不足的情況在腫瘤科、急診科、內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)等各科疼痛患者中仍廣泛存在。因此，切實(shí)了解護(hù)理人員對(duì)疼痛處理的認(rèn)識(shí)、態(tài)度及行為方面存在的問(wèn)題，是提高疼痛處理水平關(guān)鍵的一環(huán)。本文綜述了國(guó)內(nèi)外對(duì)護(hù)理人員疼痛認(rèn)知行為的研究，以期為改進(jìn)疼痛護(hù)理教育、提高疼痛管理提供借鑒。

1 護(hù)理人員疼痛認(rèn)知行為

國(guó)內(nèi)外最近的調(diào)查均表明，護(hù)理人員疼痛知識(shí)平均正確率大部分在 50%以下［3］，正確率在 50%～71%的相對(duì)而言比較少［4］，正確率超過(guò)80%的則目前還沒有見到有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，按照實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷正確率在80%以上才算是合格的知識(shí)水平，那么目前護(hù)理人員的疼痛知識(shí)水平遠(yuǎn)不能適應(yīng)臨床實(shí)踐要求［5］。

1.1 對(duì)疼痛評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不足 評(píng)估疼痛的最佳方法是對(duì)疼痛本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，并在評(píng)估時(shí)使用可靠有效的工具。但是諸多調(diào)查表明護(hù)理人員對(duì)疼痛的主訴缺乏認(rèn)識(shí):例如普遍認(rèn)為護(hù)士對(duì)疼痛的評(píng)估比患者的主訴更準(zhǔn)確有效，在評(píng)估疼痛時(shí)傾向于關(guān)注患者的行為而不是其主訴［6］，甚至97.1%的護(hù)士堅(jiān)信大多數(shù)患者會(huì)夸大自己的疼痛［3］，這些誤解勢(shì)必阻礙護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行正確的疼痛評(píng)估。另外，對(duì)疼痛評(píng)估工具的學(xué)習(xí)和應(yīng)用并未引起護(hù)理人員的重視。調(diào)查顯示僅5.3l%的護(hù)士掌握“疼痛評(píng)估常用方法”，絕大多數(shù)護(hù)理人員只是依靠經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛做出判 斷［7］。

1.2 對(duì)止痛藥成癮和副作用的理解不準(zhǔn)確 實(shí)際上患者因接受阿片類藥物鎮(zhèn)痛而成癮者非常少，引起嚴(yán)重的呼吸抑制的發(fā)生率也很低。阿片類止痛藥控制疼痛比較有效，但對(duì)此類藥物副作用的恐懼及藥理作用掌握不準(zhǔn)確導(dǎo)致對(duì)其使用不當(dāng)，其中最主要的就是對(duì)成癮的擔(dān)心。喻惠丹［8］的調(diào)查表明，護(hù)士答題的正確率最低的3個(gè)問(wèn)題均與藥物成癮性和不良反應(yīng)有關(guān)，平均正確率甚至低于15%。盡管，在用麻醉藥鎮(zhèn)痛患者中，成癮的發(fā)生率小于1%［9］，91.2%的護(hù)士錯(cuò)誤認(rèn)為接受阿片類藥治療的患者會(huì) 發(fā) 生 成 癮［3］。

1.3 對(duì)疼痛及其管理的態(tài)度不夠積極 在臨床實(shí)踐中，鎮(zhèn)痛治療并未引起足夠重視。現(xiàn)在許多護(hù)士認(rèn)為手術(shù)損傷造成的疼痛是必然的，即使使用鎮(zhèn)痛劑也只能暫時(shí)緩解，徹底止痛幾乎是不可能的，由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后疼痛認(rèn)識(shí)不足和觀念落后，很少有護(hù)士認(rèn)為患者能夠或者應(yīng)該達(dá)到完全無(wú)痛的狀態(tài)。護(hù)士對(duì)疼痛管理持消極態(tài)度，認(rèn)為消除疼痛是醫(yī)生的事，因而在臨床中只是機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，不愿意也很少注意觀察患者對(duì)疼痛的反應(yīng)及止痛效果，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量明顯不足［8］。另外，在術(shù)后止痛藥的使用方面，大部分人認(rèn)為杜冷丁較嗎啡好，是術(shù)后止痛之首選藥物，而事實(shí)上杜冷丁作用時(shí)間2～4 h，比嗎啡短，所以術(shù)后的持續(xù)性疼痛，需要較短的注射間隔才有效，而一般使用杜冷丁止痛時(shí)，其注射間隔都超過(guò)4 h，故其止痛效果往往不足。

1.4 疼痛的護(hù)理實(shí)踐欠缺 何仲等［10］調(diào)查北京634名護(hù)士，結(jié)果顯示護(hù)理活動(dòng)中所有條目的評(píng)分最高不到4分 （約每天有1次），最低的接近1分（幾乎從來(lái)沒有），表明國(guó)內(nèi)術(shù)后疼痛管理中護(hù)理活動(dòng)頻率整體偏低。護(hù)士會(huì)常規(guī)地監(jiān)測(cè)術(shù)后患者的生命體征，但對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)估缺乏常規(guī)性，未引起護(hù)理工作者的重視。并且在臨床實(shí)踐中，錯(cuò)誤地操作了疼痛評(píng)分工具的應(yīng)用。認(rèn)為疼痛評(píng)分是評(píng)估患者疼痛的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評(píng)估。由于不能準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。護(hù)士是直接與患者接觸的，完全可以為醫(yī)生提供個(gè)性化的止痛措施。但當(dāng)護(hù)士的建議與醫(yī)生的決策發(fā)生沖突時(shí)，護(hù)士總是處于遵從的地位，即便是護(hù)理管理者，也很少認(rèn)同護(hù)士的決策。由于護(hù)士要對(duì)自己做出的疼痛護(hù)理決策負(fù)責(zé)，而護(hù)理管理者又不支持他們的護(hù)理決策，所以在很多情況下，護(hù)士不愿意冒著可能會(huì)出醫(yī)療事故的危險(xiǎn)去獨(dú)立做出有效的止痛決策。護(hù)士不能獨(dú)立做出有效的疼痛護(hù)理決策，就無(wú)法證明疼痛護(hù)理的專業(yè)化。所以，疼痛護(hù)理的專業(yè)組織必須鼓勵(lì)和支持護(hù)士獨(dú)立做出有效的疼痛護(hù)理決策，以促進(jìn)疼痛護(hù)理的專業(yè)化。

2 疼痛護(hù)理教育

護(hù)士是與患者最密切、持續(xù)接觸的群體，更優(yōu)先了解患者的情況，是患者疼痛控制措施實(shí)施的核心醫(yī)務(wù)人員,在術(shù)后疼痛控制中有重要作用。在圍手術(shù)期對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛教育是護(hù)士的工作內(nèi)容之一。開展術(shù)前、術(shù)后的患者教育，包括對(duì)疼痛和止痛藥的認(rèn)識(shí)，疼痛評(píng)估方法的認(rèn)識(shí)，止痛的重要性等，可以讓患者對(duì)術(shù)后疼痛有控制感，消除恐懼、焦慮、無(wú)助感。護(hù)理人員關(guān)心患者的疼痛并采取必要的措施解除疼痛是護(hù)理人文關(guān)懷的重要內(nèi)容。當(dāng)今護(hù)理教育非常重視人文關(guān)懷教育并做了大量的研究與探討，但對(duì)疼痛管理教育的現(xiàn)狀和效果卻涉及甚少。

護(hù)理學(xué)是一門獨(dú)立的學(xué)科，疼痛護(hù)理學(xué)的專業(yè)化，是推動(dòng)護(hù)理學(xué)專業(yè)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。培養(yǎng)疼痛專業(yè)護(hù)士是實(shí)現(xiàn)疼痛護(hù)理學(xué)專業(yè)化的必經(jīng)之路，疼痛專業(yè)護(hù)士應(yīng)該有較高的學(xué)歷，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，了解國(guó)內(nèi)外疼痛護(hù)理的信息。疼痛護(hù)理教材內(nèi)容陳舊，缺乏新的疼痛管理理念和經(jīng)驗(yàn)，例如護(hù)理學(xué)院普遍以急性疼痛模式講授疼痛知識(shí)，這個(gè)模式強(qiáng)調(diào)行為和生理癥狀是疼痛的指征，這和患者的主訴才是疼痛唯一可靠的指征是不相符的。而且調(diào)查表明［11］，護(hù)理人員通過(guò)各種途徑獲取疼痛知識(shí)的比率不大，例如護(hù)士自學(xué)占31.7%，繼續(xù)教育14.6%，學(xué)校學(xué)習(xí)15%，講座9.6%，從未獲取56.25%。

陳素娟等［12］采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)90名來(lái)自浙江省內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院校本科實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行疼痛管理知識(shí)及培訓(xùn)狀況調(diào)查。結(jié)果顯示本科實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)疼痛管理知識(shí)的認(rèn)知存在偏差，其中在對(duì)止痛藥物知識(shí)和相信患者疼痛主訴上更為明顯；本科實(shí)習(xí)護(hù)生存在著對(duì)疼痛藥物成癮性的過(guò)度擔(dān)心。這些知識(shí)缺乏和認(rèn)識(shí)上偏差將影響護(hù)生成為臨床護(hù)士后對(duì)臨床疼痛恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估與處理，目前學(xué)校對(duì)疼痛管理教育還缺乏系統(tǒng)規(guī)范的課程設(shè)置，建議學(xué)校改進(jìn)規(guī)范疼痛管理知識(shí)的課程學(xué)習(xí)，同時(shí)對(duì)畢業(yè)后的護(hù)士需要設(shè)計(jì)有效的疼痛培訓(xùn)項(xiàng)目來(lái)提高護(hù)士對(duì)疼痛管理的認(rèn)知水平。

3 小結(jié)

護(hù)理人員缺乏有關(guān)疼痛的知識(shí)，在態(tài)度及行為中存在著消極因素，當(dāng)她們做關(guān)于疼痛處理和相關(guān)問(wèn)題的決定時(shí)，必然受其疼痛認(rèn)識(shí)水平的局限。因此，提高護(hù)理人員對(duì)疼痛處理的認(rèn)識(shí)是改善疼痛處理效果的有效途徑。疼痛護(hù)理的組織管理宗旨就是提高控制疼痛的護(hù)理工作效率和效果，目前，護(hù)理學(xué)生及臨床護(hù)士的管理能力普遍偏低［13-15］，主要原因是護(hù)士參加工作后沒有時(shí)間和精力參加繼續(xù)教育，而在護(hù)理教育課程中，疼痛又是一個(gè)被忽略的課題。護(hù)理教育家在推動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)疼痛方面起重要的作用，而護(hù)理管理者需要更多的疼痛管理知識(shí)［16］。增強(qiáng)教育，培養(yǎng)更多的知識(shí)人才，提高護(hù)理人員的疼痛處理能力，對(duì)臨床鎮(zhèn)痛效果的改善有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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