一例胸腔積液引流術后并發復張性肺水腫患者的護理

郝麗麗

（天津市胸科醫院，天津 300051）

復張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema，RPE）是指繼發于各種原因所致的萎陷性肺迅速復張時或復張后所發生的急性肺水腫，多見于氣胸或胸腔積液患者大量排氣、排液后，是一種少見的非心源性急性間質性的肺水腫。復張性肺水腫雖然少見，但是其病死率可達20%［1］。我科于2011年11月收治1例胸腔積液患者在引流術后5 h發生復張性肺水腫經積極救治和護理后病情好轉，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男性，44歲，主因間斷雙側胸痛3個月，伴憋喘2月，診斷為雙側胸腔積液伴心包積液入院。入院前1周患者于外院引流出胸腔積液3000 mL，憋喘癥狀稍好轉疼痛減輕。入院后查血白細胞：6.16×109/L，粒細胞百分比：62.7%，總蛋白 56.4 g/L，轉氨酶增高，超聲心電圖UCG示少量心包積液，胸CT示雙側胸腔積液，雙下肺斑片影。入院后先行左側胸腔積液引流術，術后5 h共引流胸腔積液900 mL時患者突發咳嗽咳痰加重，咳大量黃色泡沫樣液體，心率 138次/分，呼吸 24次/分，血氧飽和度93%，血壓131/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），立即夾閉引流管給予氫化考的松100 mg，呋塞米20 mg靜脈入莫非氏壺，15 min后患者咳嗽未見明顯緩解，再次給予呋塞米20 mg，地塞米松5 mg靜脈入莫非氏壺，可待因片劑60 mg含服，急查胸片示雙肺肺門高密度磨破影，考慮為胸腔積液引流術后復張后肺水腫，10min后給予可待因片劑60 mg含服，嗎啡3 mg靜脈入莫非氏壺后30 min患者咳大量泡沫樣物癥狀減輕，共咳出黃色液體伴泡沫量計320mL。術后24 h患者共引流胸腔積液1300mL，咳黃色泡沫樣液體（黃色透明樣胸水）450mL，胸水化驗結果示漏出液，復查胸片示左下肺片狀高密度影較前變淡。1周后為減輕右側胸腔積液壓迫，患者行右側胸腔積液引流術，術后間斷開放雙側胸腔引流管，每日定量引流積液。患者同時行雙側引流期間病情平穩，未再出現上述癥狀，各項指標均達正常。

2 護理體會

2.1 預防復張后肺水腫的發生

2.1.1 術前評估 文獻報道胸腔積液引流1 h內排液量應不超過1000 mL［2］，該患者在術后 5 h引流出900 mL胸腔積液時開始出現咳嗽癥狀，咳嗽逐漸加劇至半小時開始咳出大量泡沫樣液體。與患者溝通了解到其在外院引流術后16 h引流積液量1000 mL時曾出現過上述同樣癥狀。因此RPE在護理過程中重在預防，作為臨床護士要加強對RPE的認識和學習，了解其病理特點，在行引流術前應重視評估詳細詢問患者既往病史以預防RPE的發生。

2.1.2 個性化引流 根據評估結果制定個性化的引流方案：該患者引流期間單側引流量不超過500 mL/24 h且引流速度應緩慢，當液體引流量達到200mL，將引流管關閉每隔60～90 min開放1次，每次約10min，注意觀察引流出的液體是否逐漸減少，直至完全開放。根據肺復張情況兩周后引流量增加至單側不超過800 mL/24 h，采取每引流出200 mL即閉管2 h的方法控制引流速度。在肺減壓過程中認真觀察及逐步引流，引流期間患者未再出現上述癥狀。

2.1.3 加強病情觀察 引流期間加強巡視，密切監測心率、呼吸、血氧飽和度及血壓變化，注意引流液體的量以及引流速度。本例患者在引流期間出現突然咳嗽、咳嗽加劇、咳泡沫樣痰、心率加快提示為復張性肺水腫的早期征象應立即停止減壓進行治療。

2.2 保持呼吸道通暢 發生RPE后立即保持呼吸道通暢，迅速讓患者取患側臥位以防大量分泌物被吸入或注入健肺。給予高濃度面罩吸氧6～8 L/min并于氧氣濕化瓶內加入50%乙醇濕化液，以降低肺泡內泡沫表面張力，使泡沫消失，增加氣體交換面積，注意乙醇濕化液應＜2/3，以免高流量吸氧致使濕化液倒流入呼吸道［3］。備好物品必要時行氣管插管氣管切開以清除呼吸道內大量水腫液，建立呼吸末正壓通氣。該患者高濃度吸氧后呼吸逐漸平穩，血氧飽和度升至100%。

2.3 用藥護理 在開放靜脈基礎上及時準確給藥，遵醫囑給予速尿、氫化考的松、可待因、嗎啡解痙鎮靜止咳治療，短時間內多次應用快速利尿劑，在利尿過程中必須觀察血壓變化及保證水電解質平衡，液體滴注速度不可過快，控制在20滴/分。注意藥物配伍禁忌及用藥后反應。

2.4 一般護理

2.4.1 口腔護理 該患者能自主咳出泡沫樣液體，協助其及時清除口腔內分泌物并以生理鹽水漱口以保持口腔內清潔舒適。

2.4.2 飲食和休息 出現RPE后立即夾閉胸腔引流管以阻止胸內負壓進一步增加，協助患者取舒適半臥位休息。對肺水腫液分析結果支持其為漏出液的存在，本例患者心包積液、低蛋白血癥不除外是產生胸腔漏出液的原因，鼓勵患者進高蛋白飲食。

2.4.3 嚴格記錄出入量 給予患者利尿、激素、解痙劑治療，促使液體自肺循環轉移至體循環，嚴格限制液體入量并準確記錄出入量。本例患者在閉管、限制液體入量、吸氧、利尿、止咳鎮靜治療后1 h癥狀緩解。

2.5 心理護理 復張性肺水腫具有突發性，在積極治療的同時給予科學的心理護理、良好的情感支持有著重要意義。咳出大量泡沫樣分泌物致使患者過度緊張，產生焦慮、恐懼心理，護士要鼓勵患者表達出自己的想法和感受，向其解釋出現肺水腫的原因，同時責任護士積極守在患者身旁代替家屬給患者擦汗、整理頭發和衣服等非語言性的安慰技巧更能給患者安全感，從而緩解緊張焦慮，使其積極配合治療護理。

〔1〕王秀云.嚴重復張性肺水腫4例急救中的護理配合與預防[J].臨床肺科雜志，2010，15（10）：1524-1525

〔2〕楊燕飛，周明浩，金敏.復張性肺水腫的診斷及思考[J].醫學信息，2010，23（9）:3262-3263

〔3〕陶穎.胸腔閉式引流術后復張性肺水腫的護理[J].現代中西醫結合雜志，2011，20(15):1920-1921