一例隱球菌性腦膜炎患者的護理

程相齡 張 麗

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

隱球菌性腦膜炎是由于新型隱球菌所致的中樞神經系統感染性疾病，新型隱球菌廣泛分布于自然界，主要生存于土壤和鴿糞中，為條件致病菌，易發生在全身免疫功能極度低下的患者。主要的臨床癥狀為頭痛、發熱、頭暈、嘔吐、視力模糊或復視等［1］。我科于2012年2月收治1例新型隱球菌性腦膜炎患者，現將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者，女性，64歲，主因間斷頭痛2月余，加重伴發熱20天于2012年 2月 3日入院。 查體：T36.8℃，P78次/分，R14次/分，Bp 105/70mmHg（1mmHg=0.133 kPa），神清，頸抵抗（-），雙肺呼吸音粗，啰音（-），心律齊，腹軟，右下腹有壓痛，雙下肢不腫，病理征（-）。輔助檢查：腰穿提示腦脊液壓力246mm H2O，腦脊液（CSF）細胞數120×106/L，淋巴細胞92%，CSF生化：蛋白1.14 g/L，葡萄糖0.7 mmol/L， 氯化物 121mmol/L，ADA 2.8 U/L，CRP 0.1mg/L，CSF 培養提示新型隱球菌。給予甘露醇脫水降顱壓，先后予氟康唑、兩性霉素B+5-氟胞嘧啶抗隱球菌治療，患者第4次、第5次CSF培養已轉陰，于2012年3月15日好轉出院，院外繼續服用氟康唑+5-氟胞嘧啶治療。

2 護理

2.1 休息和飲食的護理 選擇臥床休息，適當抬高床頭，以減輕腦水腫，當CSF壓力達180mmH2O以下時可以下床活動。保持環境安靜，室內光線柔和，進行各項護理操作時動作輕柔，減少對患者刺激。進食時間要合理，少量多餐，以優質蛋白、高纖維素、高熱量、高維生素為主，避免刺激性食物。

2.2 頭痛的護理 密切觀察病情變化，包括生命體征、瞳孔、意識等表現，預防腦疝的形成。該患者入院時訴頭部脹痛明顯，咳嗽及體位變化時加重，向患者及家屬解釋頭痛發生的原因，特別是疼痛時做好患者安撫工作，囑患者深呼吸，聽輕音樂等，以轉移患者注意力，減輕疼痛。

2.3 發熱的護理 該患者入院后間斷發熱，體溫波動于37～38.5℃，伴畏寒，無明顯寒戰，采取降溫措施后及時進行效果評價。高熱時絕對臥床，煩躁、驚厥時用床欄，并加強看護。發熱時主要以物理降溫為主。多補充水份，體溫超過39℃，予物理降溫或遵醫囑予藥物降溫，監測體溫。

2.4 腰穿的護理 協助患者排空膀胱，擺好體位，說明手術目的、配合方法，叮囑患者術中不能咳嗽和移動身體。術中密切觀察病情變化。術后去枕平臥6 h，并加強生活護理和病情觀察。

2.5 藥物不良反應觀察及護理

2.5.1 兩性霉素B 全身應用時副作用多，常出現高熱、寒戰、食欲不振、惡心嘔吐、低血鉀、靜脈炎、貧血以及對肝腎功能也有不同程度的損害，鞘內注射偶見下肢疼痛及大小便潴留［2］。該患者在治療過程中未出現肝腎功能損害，但出現了明顯的低血鉀和靜脈炎。對于靜脈炎采用50%硫酸鎂局部濕敷，起到消腫止痛作用。該患者使用兩性霉素B 4天后出現四肢乏力、腹脹，查靜脈血鉀2.9mmol/L（正常值3.5～5.3mmol/L），尿量每日1800～2300mL，遵醫囑予口服10%氯化鉀40mL、氯化鉀緩釋片1 g及靜脈氯化鉀15mL溶于葡萄糖氯化鈉液500mL中補鉀治療2天后復查血鉀升至3.6mmol/L達到正常范圍,監測尿量及腎功能正常情況下每日予氯化鉀緩釋片2 g長期補鉀治療，定期監測（每3～5天）血鉀均處于正常范圍。

2.5.2 甘露醇 由于長期大劑量甘露醇的使用會引起電解質紊亂、滲透性腎病、顱內低壓等，因此，密切觀察患者病情，掌握用藥情況，注意有無顱壓繼續升高或低顱壓情況。該患者應用甘露醇脫水降顱壓后頭痛癥狀逐漸緩解，監測24 h尿量較入量多300～500mL，每3日監測尿常規無紅細胞及尿蛋白，腎功能處于正常范圍，未出現腎臟損害。

2.5.3 氟康唑 患者在治療中出現惡心、嘔吐癥狀，遵醫囑給予泮托拉唑抑酸治療，并依病情及時調整抗菌藥物。用藥后，患者的惡心、嘔吐癥狀減輕。

2.6 心理護理 該病病情危重，病程長，療效緩慢，費用高，治療藥物的毒副作用大，患者及家屬容易產生急躁、焦慮或悲觀失望情緒，對醫療護理工作要求增多和難以配合的心理。及時了解發現患者的心理問題，耐心傾聽患者主訴，幫助患者了解自己的病情經過，介紹藥物的使用方法及副作用，詳細解釋各種檢查方法及注意事項，列舉治療成功的病例，啟發患者對疾病采取正確態度，增強戰勝疾病的信心。

2.7 出院指導 患者經腦脊液涂片連續3次未發現隱球菌且癥狀改善可以出院。院外繼續治療，給予用藥指導，1周～10天后門診復查，出院后隨訪6個月～1年，定期行腦脊液檢查，病原學檢查，監測電解質、腎功。院外注意休息，加強營養，適當體育鍛煉。如出現頭痛、發熱、嘔吐、抽搐、意識障礙、視力減退、聽力下降等不適，及時去正規醫院診治。

〔1〕葉欽清.新型隱球菌腦膜炎的臨床分析和護理[J].現代醫藥衛生，2007，23（4）：593

〔2〕廖愛琴，魏林琳.新型隱球菌腦膜炎的護理體會[J].護士進修雜志，2004，19（6）：562