9例妊娠合并重度特發性血小板減少性紫癜患者的護理

邢雅娜

（天津市中心婦產科醫院，天津 300051）

特發性血小板減少性紫癜（ITP），也稱免疫性血小板減少性紫癜，是一種常見的以外周血小板數目持續減少的自身免疫性疾病［1］。其病因復雜，有些病情急，需及時正確處理，若圍產期處理不當，對母嬰危害較大。因此，加強孕期監護、產時及產后管理尤為重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院于2009年1月至2012年1月收治妊娠合并重度特發性血小板減少性紫癜患者9例，其中初產婦8例，經產婦1例，產婦年齡20～34歲，孕33～39周。孕前確診為特發性血小板減少性紫癜的患者1例，產檢發現血小板降低8例。9例患者治療前進行血常規檢查，其中血小板計數在（20～50）×109/L的患者6例，血小板計數＜20×109/L患者3例。

1.2 治療方法及轉歸 本組患者經給予糖皮質激素，嚴密觀察出血傾向，術前輸入血小板懸液并做好搶救準備，9例患者均行剖宮產術終止妊娠，手術順利。1例發生產后出血，出血量為1 000 mL，經保守治療后好轉。3例新生兒出現一過性血小板減少，其中2例為早產兒，3例患兒均在生后3～5天血小板計數升至正常。

2 護理

2.1 出血的預防及處理 特發性血小板減少性紫癜的疾病特點為皮膚、黏膜出血，血小板數量減少及其壽命縮短。9例患者均在孕期出現磕碰后皮膚紫癜，牙齦出血等情況。密切觀察患者有無出血傾向，保持鼻腔黏膜的濕潤，囑患者避免用手挖鼻等不良習慣。每天詢問患者排便情況，早期發現消化道出血傾向。教會患者每天3次，每次1 h自數胎動。9例患者中2例曾主訴胎動活躍，經胎心監護監測胎兒宮內情況、低流量吸氧改善胎盤功能后癥狀緩解。患者休息時左側臥位，避免仰臥位，同時告知患者避免腹部受到撞擊和擠壓，高度警惕胎盤早剝的發生。

2.2 皮膚黏膜的護理 進行護理操作時，動作輕柔，減少不必要的穿刺。必須注射時，局部棉簽壓迫止血時間為正常產婦的一倍。當患者血小板計數＜20×109/L時，行靜脈穿刺拔針后按壓10 min仍有出血情況，延長壓迫止血時間至15～20 min后有效止血，同時按壓皮膚穿刺點和血管穿刺點，達到有效防止皮下出血的發生，保護患者淺靜脈。行靜脈穿刺時保護血管，根據療程有計劃的使用留置針前壁穿刺，避免反復穿刺、留置針保留失敗情況的發生。指導患者用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙。

2.3 飲食指導 指導患者進食高蛋白、易消化的食物，忌食生冷、辛辣、堅硬的食物，防止便秘發生。剖宮產術后由流質逐漸過渡為普通飲食，并注意營養搭配。

2.4 活動指導 指導患者情緒穩定，適當散步、活動，勞逸結合，當血小板＜20×109/L時，嚴密觀察出血傾向，指導患者進行散步等輕體力運動，避免劇烈活動及磕碰，預防外傷。

2.5 預防感染 患者應用糖皮質激素治療可導致免疫力下降，易合并感染。因此，保持病室環境清潔，空氣新鮮，床單位清潔、干燥、平整，勤剪指甲，避免抓傷皮膚。注意保暖，避免受涼。剖宮產術后留置尿管期間每日兩次進行會陰擦洗，勤換會陰墊，監測體溫變化，預防上行感染。保持泌乳通暢，防止乳汁淤積進而發生乳腺炎。經上述護理，本組9例患者均未發生上行感染及乳腺炎，1例患者因乳汁淤積，體溫達38.7℃，通過口服公英湯、按摩乳房、定時排空乳汁，24小時后患者乳漲緩解，體溫恢復正常。

2.6 輸入血小板懸液時的護理 當血小板計數＜20×109/L并有出血傾向時，適時輸入血小板，以防發生重要臟器出血。濃縮血小板懸液輸入是短時間提高血小板數量的最有效的辦法。取回病房后的血小板在兩小時內輸入，因為輸液速度較快，同時血液制品易發生過敏反應，因此護士在血小板輸入過程中密切觀察全身情況，耐心傾聽患者主訴，遵醫囑輸入血小板前給予地塞米松靜脈滴注預防過敏反應的發生。本組患者住院期間血小板順利輸入，未發生寒戰、高熱、皮疹等不良反應。

2.7 用藥護理 糖皮質激素仍是目前治療血小板減少性紫癜最常用和首選的藥物。BCSH指南和2010國際共識均建議密切監測糖皮質激素的副作用，如：高血壓、高血糖、骨質疏松和精神異常等［3］，每天晨起監測患者血壓情況，遵醫囑監測隨機血糖，早期發現并積極治療藥物副作用。大量應用甲基強的松龍后易導致免疫功能低下，發生各種感染，因此保持病房清潔，定時開窗通風，嚴格無菌操作，每4 h 1次監測體溫情況，重視患者主訴，告知患者加強皮膚清潔、勤換內衣褲的重要性，減少感染幾率。甲基強的松龍水溶液不穩定,稀釋時只可使用其配備的特殊稀釋液,現配現用，以保證藥物療效。首次用藥前詢問患者的藥物過敏史，開始時宜緩慢靜脈滴入，密切觀察患者無異常反應再調整滴速至正常輸液速度。經上述護理措施，本組患者治療期間未發生用藥不良反應。

2.8 術后護理 9例患者均在全麻下行剖宮產術，術后患者頭偏向一側，去枕平臥12 h，術后觀察陰道出血情況及腹部傷口有無滲血。1例患者術中出血600 mL，立即開辟兩條靜脈通路，迅速有效補充血容量，密切監測患者的生命體征，應用稱重法準確測量出血量，術中結扎子宮動脈上行支、宮腔填塞紗條壓迫止血，欣母沛子宮肌壁注射等措施后出血情況好轉，共計出血量達1 000 mL。術后繼續給予吸氧、保暖、按摩子宮并給與縮宮素肌肉注射、卡孕栓肛塞、密切觀察生命體征、尿量、宮底高度及陰道出血量綜合判斷病情進展情況，及時抗炎治療，經上述護理措施患者出血情況得以糾正，生命體征平穩。

2.9 新生兒的觀察及護理 新生兒生后3天內密切監測血小板計數，血小板低于50×109/L時，行頭顱影像學檢查排除顱內出血的可能，以便及時采取治療措施［3］。本組中3例新生兒出現一過性血小板減少，1例血小板計數＜50×109/L，行顱腦超聲檢查后未發現顱內出血。3例患兒均在3～5天后血小板上升達正常水平。因患者的乳汁中含有血小板抗體（IgG），母乳喂養可能引起或加重新生兒血小板減少，加之9例患者均為重度ITP患者，術后暫時進行人工喂養，7例患者于產后2～3天病情穩定后開始母乳喂養，2例早產兒出生后3～5天血象正常恢復母乳喂養。

2.10 心理護理 9例患者8例為初產婦，對于疾病由初期的不了解進而感到恐懼，害怕出血不止情況發生、產時出血無法手術、救治等。經過講解患者對病情了解并積極配合治療。有的患者經過網上查找疾病相關知識，對于胎兒預后極為擔心，責任護士告知新生兒發生顱內出血幾率很小，加之先進的診療技術，胎嬰兒均會安全。經過專業的講解和溝通，患者焦慮減輕。

3 小結

妊娠合并重度特發性血小板減少性紫癜對母兒均存在潛在危害，因此，加強圍產期管理，預防胎盤早剝、產時及產后出血，早期發現、治療新生兒顱內出血對降低孕產婦及圍產兒的死亡率具有重要意義。

〔1〕葛自銀.妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的診斷及治療[J].中國婦產科臨床雜志，2011，12（3）：232-234

〔2〕麥玉玲，江燕萍.妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的臨床分析[J].現代醫院，2008，8（3）：20-21

〔3〕Provan D，Stasi R，New land AC，et al.International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocyto penia[J].Blood，2010，115：168-186