不同類型中心靜脈導管形成導管內贅生物的觀察*

王會英 馬婷婷

（天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

不同類型中心靜脈導管形成導管內贅生物的觀察*

王會英 馬婷婷

（天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

目的：觀察不同類型中心靜脈導管形成導管內贅生物的情況，為臨床和護理提供依據。方法：2011年1月至8月在我科治療的留置鎖骨下中心靜脈導管的胃癌患者130例，分為雙腔直孔導管組64例和雙腔直側孔導管組66例，剔除導管留置期間輸血者18例，雙腔直孔導管組55例和雙腔直側孔導管組57例。兩組均按照相同的置管和維護方法進行，拔管后對其中心靜脈導管進行解剖，觀察導管內贅生物形成情況。結果：與雙腔直孔導管組相比，雙腔直側孔導管組更易形成導管內贅生物，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論：使用不帶側孔的導管是減少腫瘤患者鎖骨下中心靜脈導管內贅生物形成的主要方法之一。

中心靜脈導管；腫瘤；贅生物

中心靜脈置管能為腫瘤患者建立一條良好的靜脈通道，減輕強刺激性藥物對血管的損傷，但置管期間引起的相關并發癥不容忽視。據統計［1］，約15%的中心靜脈置管患者發生并發癥，贅生物形成位居第2位，發生率為2%～26%。贅生物是在導管管腔中形成的突出物，既是發生靜脈栓塞的危險因素，也是微生物的良好寄居場所，增加了導管相關性血流感染（CRBSI）的危險［2］。目前大量文獻報道了贅生物形成的原因，但對于使用不同的中心導管類型與贅生物形成的關系卻少有報道。現臨床多使用直孔和直側孔導管，筆者觀察了兩種中心靜脈導管形成導管內贅生物的情況，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入組病例為2011年1月至8月于我院胃腸科住院并需留置中心靜脈導管的胃癌患者，納入標準：無化療方案用藥；中心靜脈置管均采用鎖骨下靜脈通路；年齡18～65歲；血常規及凝血功能正常；患者D-二聚體在0～500 ng/mL；簽署鎖骨下靜脈置管知情同意書；自愿參加本次研究。共入組130例，隨機分為雙腔直孔導管組64例（簡稱雙直組）和雙腔直側孔導管組66例（簡稱雙直側組），剔除導管留置期間輸血的患者18例，雙直組55例，男 29例，女 26例，平均年齡（54.84±8.87）歲；雙直側組 57例，男 30例，女 27例，平均（55.23±9.02）歲。 兩組患者的年齡、性別、體溫、血常規、凝血功能及留置時間等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

1.2 研究方法

1.2.1 置管及導管維護方法 由2名有資質的專業人員置管，所置導管均為聚脲胺脂材質的雙腔中心靜脈導管。導管留置期間由6名接受培訓的專職人員嚴格按導管護理常規進行導管維護：包括導管部位定期換藥；每日輸液前生理鹽水6～8 mL脈沖式沖管，輸液時間大于8 h者，每8 h沖管1次，輸液后使用生理鹽水6～8mL脈沖式沖封管；每周更換正壓接頭1次。

1.2.2 資料收集 由2名專業人員進行資料的收集和整理，收集的資料包括患者的年齡、性別、體溫、血常規、凝血功能[D-二聚體、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]、留置時間以及解剖導管后贅生物的形成情況。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2.3 取樣方法 鎖骨下中心靜脈導管拔出后，用脫脂棉蘸掉導管外的液體。取導管近心端0～5 cm處的橫斷面和縱斷面，檢查導管內壁是否光滑，有無贅生物形成。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS17.0對數據進行處理和分析。取α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者贅生物形成情況的比較，見表2。

表2 兩組患者贅生物形成情況的比較

3 討論

3.1 導管內贅生物的形成及危害 研究表明［3］，腫瘤細胞能直接或間接地活化凝血系統產生凝血酶或其細胞膜上也可產生少量凝血酶，導致血小板黏附并沉積于血管內皮，使內皮細胞的功能受損；手術可導致凝血因子活化；中心靜脈導管作為異物長期刺激血管內膜，易引起靜脈炎；同時，中心靜脈導管內壁雖然很光滑，但與血管內膜相比還是粗糙得多，當血液反流到導管內時，血小板在導管內壁粗糙處聚集，使纖維蛋白形成絲網，網眼內可網羅大量的紅細胞和白細胞而形成贅生物。贅生物是微生物良好的寄生場所，穿刺點皮膚的微生物沿導管表面向體內遷移，從而導致CRBSI；導管內贅生物一旦脫落可形成血栓栓塞，會危及患者生命。

3.2 導管類型與導管內贅生物的形成 研究表明，中心靜脈導管內贅生物形成嚴重者將引起導管堵塞，相關因素包括：置管部位、人為因素、輸注藥物因素、患者高凝狀態等。本研究中所選擇的置管部位均為鎖骨下中心靜脈，患者輸注的藥物種類基本相同，在置管前、中、后均對患者進行了嚴格的指導，研究發現，導管側孔的有無也是影響導管內贅生物形成的因素之一。在中心靜脈導管中，直側孔導管易形成贅生物，首先，雖然側孔處能形成有效正壓，但是由于側孔的存在導致側孔到導管尖端的部分壓力被分流，不易形成有效正壓，使得到達導管尖端的沖管液的流速和量均較直孔導管有所下降，從而致使附著在導管尖端的纖維蛋白、血細胞及其他凝血成分不易被沖走而沉積在導管尖端形成贅生物。另外，側孔的存在也使得留置在血管內的鎖穿導管在使用及沖管時［4］，尖端及側孔兩處（甚至多處）的沖管液沖擊到血管內，增加了血流形成“湍流”的機會，使血管內皮不斷受到刺激發生損傷，進而發生一系列生化效應促使血管內皮細胞黏附分子的產生增多［5］，從而增加贅生物發生的幾率。

4 結論

鎖骨下靜脈導管在內外科的應用越來越普遍，常用于手術、靜脈高營養、骨髓移植、大劑量靜脈化療、長期靜脈輸液等。導管內贅生物形成是導管留置的主要并發癥之一，而贅生物形成又與導管相關性感染密切相關［6］。因此預防中心靜脈導管內贅生物的形成是至關重要的。目前大量文獻注重通過對中心靜脈導管的維護預防導管內贅生物的形成，而沒有關注導管的選擇對導管內贅生物形成的影響。本研究表明中心靜脈導管內贅生物的形成與導管結構密切相關，因此，在嚴格遵守導管維護方法的基礎上選擇使用不帶側孔的導管是預防導管內贅生物形成的關鍵之一。

〔1〕 O'Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.For the Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].MMWR，2002，51（RR-10）：1-29

〔2〕 蒲丹，陳敏，張衛東，等.導管相關血流感染研究進展[J].華西醫學，2009，24（3）：800-802

〔3〕 Merrer JDe，Jonghe B，Colliot F，et al.Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients：A randomized cont rolled trial[J].JAMA，2001，286：700-707

〔4〕 Maki D G，Kluger D M，Crnich C J.The risk of blood-stream infection in adultswith different intravascular devices：systematic review of200 publisher prospective studies[J].Mayo Clin Proe，2006，81（9）：1159-1171

〔5〕 姜淑冬，朱敏.帶管時間與兩種封管液對PICC導管堵管的影響[J].國際護理學雜志，2010，29（8）：1256-1258

〔6〕 強萬敏，王會英，王盈.中心靜脈導管類型與管內贅生物形成及導管相關血流感染的相關性分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(10）：1991-1993

（2012-02-21收稿，2012-05-04修回）

中國分類號 R472

A

1006-9143（2012）06-0299-02

*天津市衛生局科學技術成果（10KZ82）

王會英（1965-），女，主管護師，護士長，本科