沖洗液預(yù)防闌尾炎切口感染的臨床應(yīng)用

袁建紅 陸 云 王 艷 劉 霞 仲正香

（蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

闌尾炎是外科常見病之一，切口感染率為10%～30%，壞疽穿孔者＞70%［1］。主要因為手術(shù)時污染切口、存留血腫或異物、引流不暢等因素，感染部位可在皮下，也可在腹膜外［2］。不同的闌尾臨床病理類型術(shù)后切口感染率差異較大，化膿性闌尾炎和壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后感染發(fā)生率分別為3.82%和21.57%［3］。切口感染輕者增加患者心理生理上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，重者可致使手術(shù)失敗、致殘甚至死亡。臨床應(yīng)用切口沖洗以減少切口上沾染的細(xì)菌數(shù)量，預(yù)防術(shù)后感染。近年來，隨著切口沖洗理念的不斷更新，在沖洗溶液的種類、沖洗溶液的量、沖洗方法等方面都取得了進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 沖洗溶液的種類

1.1 生理鹽水 使用生理鹽水沖洗在減少創(chuàng)面或切口的細(xì)菌、宏觀和微觀顆粒污染和降低感染率方面是有效的，可單獨使用。其作用機(jī)理是在切口以溶液直接稀釋傷口污染物，減少細(xì)菌的附著，黃永泰［4］等認(rèn)為用生理鹽水反復(fù)沖洗切口可減少切口內(nèi)的細(xì)菌，減少切口感染的發(fā)生。另外也可加入聚維酮碘、氯己定、苯扎溴銨溶液、抗生素、肥皂液等，其目的是去除創(chuàng)面及切口內(nèi)的碎屑、異物、凝血塊，同時減少細(xì)菌在創(chuàng)面的數(shù)量，清除細(xì)菌。

1.2 聚維酮碘 聚維酮碘溶液是刺激性小、高效廣譜的消毒劑［5］，是一種由碘與表面活性劑、滅菌增效劑結(jié)合的絡(luò)合物，含碘0.5%，抗菌譜廣，對革蘭氏陽性菌、陰性菌、厭氧菌、病毒、真菌、芽孢等均有強(qiáng)大的滅活力，且殺菌快，作用時間久，對微生物不易產(chǎn)生耐藥性，對切口易形成保護(hù)膜，不影響切口愈合［6］。采用低濃度活力碘浸泡切口的方法，既能殺滅手術(shù)切口內(nèi)的細(xì)菌，又能避免碘的刺激作用。0.5%絡(luò)合碘溶液沖洗切口，可明顯減少切口內(nèi)可能受污染的細(xì)菌數(shù)，留置1～2 min后，對殘留在切口內(nèi)的細(xì)菌可產(chǎn)生強(qiáng)而有力的殺滅作用，從而減少切口感染的可能性［7］。絕大部分的結(jié)合碘與少部分起殺菌作用的游離碘兩者在溶液中呈動態(tài)平衡關(guān)系存在，這樣既可起殺菌作用，又不至于游離碘濃度過高造成局部損害［8］；其殺菌效果不受血液、膿液、肥皂和pH值的影響，并可在局部組織表面形成一層高分子保護(hù)膜保護(hù)皮膚創(chuàng)面［8］。對抗生素耐藥的菌株對其仍敏感，且不易耐藥。魏茜茜［9］等研究表明使用聚維酮碘溶液沖洗切口，術(shù)后切口感染率僅為4%。

1.3 甲硝唑 在闌尾術(shù)后感染傷口分離出厭氧菌率高達(dá)75%。闌尾膿腫或壞疽性闌尾炎厭氧菌的檢出率高達(dá)98%［10］。甲硝唑抗菌譜廣，近年來被證實具有高效抗厭氧菌活性，包括脆弱類桿菌在內(nèi)的多數(shù)厭氧菌均能被≤4～8 mg／mL的藥物濃度所殺死，并且毒性低、副作用少，組織滲透性強(qiáng)，是目前公認(rèn)的抗厭氧菌感染的首選藥物［11］。使用甲硝唑沖洗切口，患者術(shù)后切口感染率為6%，在遵守?zé)o菌操作的前提下，采用甲硝唑反復(fù)沖洗切口確實是減少切口感染的重要措施，且對皮膚刺激性小，能顯著提高切口甲級愈率［9］。

1.4 3%過氧化氫 雙氧水是一種高效消毒滅菌劑，它能提供新生氧離子，改變組織的缺氧環(huán)境，提高組織的還原電勢，增加組織抵抗厭氧菌入侵的能力，雙氧水釋放的氧離子及它的低滲性，可無選擇性殺死入侵的厭氧菌和需氧菌，阻止感染的進(jìn)一步發(fā)展。由于切口不可避免地遭受一定程度來自腹腔的細(xì)菌污染，同時患者在大量細(xì)菌侵襲和手術(shù)的雙重打擊下，機(jī)體抵抗力下降，自身清除細(xì)菌毒素的能力下降，切口感染可能性增大，用3%的過氧化氫沖洗切口，可提高溶解氧量，直接發(fā)揮殺菌作用，氧氣小泡的機(jī)械清潔作用還可把未被殺滅的細(xì)菌清除掉，這種化學(xué)和物理的雙重作用可直接消滅種植于切口內(nèi)的大量細(xì)菌，使其不能達(dá)到引起切口感染的數(shù)量，從而手術(shù)時一般的污染不能發(fā)展為手術(shù)后的感染［12］。

1.5 慶大霉素 慶大霉素是氨基糖苷類抗生素，對各種革蘭陽性細(xì)菌及革蘭陰性細(xì)菌都有殺滅作用，且有較強(qiáng)的抗生素效應(yīng)，以高濃度與細(xì)菌短時間接觸后即可產(chǎn)生殺菌或抑菌作用。目前已公認(rèn)闌尾切除術(shù)后切口感染以腸道內(nèi)源性多重細(xì)菌混合（需氧菌和厭氧菌）感染為主，應(yīng)用慶大霉素8萬單位加50 mL生理鹽水沖洗切口，對促進(jìn)切口愈合可起到積極作用［13］。

2 沖洗溶液的量

切口沖洗能明顯減少切口上沾染的細(xì)菌數(shù)量，是一種簡單而行之有效的預(yù)防切口感染的措施，已被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同及應(yīng)用。有關(guān)沖洗液的量到目前為止并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)所選溶液種類的不同量也有所差異，可在關(guān)閉腹膜后，用生理鹽水1000～2000 mL沖洗切口，魏茜茜［9］等認(rèn)為切口沖洗液的量為以100 mL為宜。田自新［14］認(rèn)為用碘伏沖洗液50～150 mL（根據(jù)腹部切口大?。η锌谶M(jìn)行反復(fù)沖洗，減少了切口細(xì)菌數(shù)量，腹部切口感染率明顯下降。

3 沖洗方法

常規(guī)使用沖洗法和浸泡法，以減少切口的細(xì)菌數(shù)量。青廉［15］等認(rèn)為以組織鉗鉗夾小紗布團(tuán)作刷子，以生理鹽水分層刷洗傷口，由于邊沖洗邊用紗布棉球機(jī)械刷洗切口較常規(guī)沖洗法更能使切口沾染的細(xì)菌脫落，刷洗法降低了切口感染。王勝［16］強(qiáng)調(diào)重視腹腔、腹壁肌層及皮膚層三個層次的全面清潔沖洗，進(jìn)行無盲區(qū)沖洗腹部切口能更好地預(yù)防切口感染。在闌尾手術(shù)時首先對腹腔膿液進(jìn)行徹底沖洗，關(guān)腹后對腹壁切口進(jìn)行沖洗，縫合皮膚前再進(jìn)行一次沖洗，以去除皮下隱藏的細(xì)菌及壞死組織及失去血供的皮下脂肪組織，能較好地避免切口感染［17］。在腹膜縫合后，用術(shù)爾泰50 mL浸泡3 min，術(shù)后切口感染率明顯降低?；蛟诳p合腹膜后，先用250 mL生理鹽水沖洗切口、干紗布擦干，再用新電解產(chǎn)生的pH值≤2.7、氧化還原電位≥1100 mV的強(qiáng)氧化離子水200 mL反復(fù)沖洗，每次均使消毒液在切口內(nèi)保留1 min，可降低手術(shù)后切口感染率。

4 小結(jié)

切口沖洗是預(yù)防切口感染的重要措施之一，闌尾炎切口沖洗的溶液可單獨使用生理鹽水，或加以碘伏、甲硝唑、慶大霉素等，沖洗方法也有多種。切口沖洗液的研究正逐步引起學(xué)者們的關(guān)注，因疾病的不同、感染嚴(yán)重程度的不同、病理的類型、切口的類型而有選擇的選用不同的沖洗液和沖洗方法是未來發(fā)展的趨勢。

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