溫病學PBL教學研究與思考*

王秀蓮，常淑楓，丁慧芬，李 悅，董文軍，張炳立

溫病學PBL教學研究與思考*

王秀蓮，常淑楓，丁慧芬，李 悅，董文軍，張炳立

《溫病學》；教學研究；思考

以問題為導向（PBL）的學習,是一種多元化的教育理念。“以學生為中心、以問題為教材，以小組為模式，以討論為學習”[1]。自20世紀60年代加拿大的McMaster大學創立以來，經過40余年的發展，已逐漸成為國際上許多國家，特別是發達國家探索培養合格醫學人才的教育模式。近年來在中國應用或借鑒PBL教學模式的中醫院校日趨增多，課程范圍廣，不僅是臨床課，中醫經典等課程也進行了一些有益的探索[2-5]。本校溫病學教學在前期教學改革工作基礎上，于2009年開始先后在本科生、七年制學生中分別進行了PBL教學的嘗試，取得了可喜的成效，也遇到一些問題，帶來了一些思考。

1 方法與結果

1.1 前期準備 教師利用教研活動多次學習PBL理念與方法，結合課程特點確立教學目標，編寫大綱、教案；并對學習流程、小組討論、評價標準等各個環節進行周密設計。

課前在學生中進行PBL理念教育、方法和流程的引導；劃分學習小組，按照每8人1組，確定學生組長，配備1名指導教師，1名研究生助教；對學習組長及小組指導教師分別進行培訓；課前將病歷的全部（或部分）發給學生，讓學生做充分的準備。教師為學生提供部分相關參考文獻，并進行查閱相關資料方法的具體指導。

1.2 PBL教學的實施

1.2.1 提供案例及部分議題 根據學生的基礎，對首次開展PBL教學的本科班，在提供案例的同時教師設計部分學習議題，以引導學生的小組學習。教案源于溫病學（案例版）經修改后使用。

案例：患者，女，36歲。2003年5月14日起，高熱10余天，每見午后熱甚，經住院檢查，沒有確診，對癥治療無效。10 d后（5月24日）會診癥見：神疲，少氣懶言，先惡寒戰栗，須臾發熱（體溫升至39～41℃）一時許大汗出，體溫漸降至正常。口微渴，但不欲飲，伴頭痛身重，胸悶不舒，惡心欲吐，納呆，便秘，舌紅，體胖，苔白厚如積粉，脈弦滑略數。西醫診斷：病毒性感冒，中醫診斷：濕熱疫邪伏膜原。

學習議題：什么叫溫疫、癘氣、膜原?本案診斷為濕熱疫邪遏伏膜原的依據是什么?其病機可能會出現哪些變化？出現哪些類型?請確立本案治法，并提出依據。處方（可選擇2~3方）進行比較鑒別。找出自學中比較困難的問題。參考書《溫疫論》，讀后體會，如何理解開達膜原后的治法?開達膜原法在現代臨床的應用。

議題的設計思路是將溫病學總論、各論以及原著相關知識進行整合（溫疫章的教學內容未系統講授），問題涉及到知識、能力和拓展應用諸方面，并提示學生在學習中注意概念的聯系與區別，注意深入思考問題后的問題，注意發現難點問題去解決。

學生圍繞病例提出的問題進行自學和分析，根據自己的興趣、需求，結合小組分工分頭查閱資料，寫出自己解決的問題和新發現的問題，帶著不同的答案,到小組交流討論，進行合作學習。

結果學生準備充分，討論熱烈，小組討論結束時，意猶未盡，為課下繼續學習奠定了基礎。不僅圓滿實現了教學目標，而且學習狀態發生了很大變化，從被動到主動、從依賴到獨立，提高了學習能力。同學普遍認為，過去的案例討論滿足于結論，不重視過程，也不曾考慮后面還會有什么樣的轉歸，現在這種以學生為中心的深入學習，不僅學到了知識，思維方式也發生了轉變。有的學生在學習體會中寫道：“原來以為只有上課聽講才能學到知識，現在體會到每個人看問題的角度不同，討論使思考的廣度增寬了很多。”初次的PBL教學嘗試基本達到預期目標。

1.2.2 提供案例，開放議題 2010年在七年制溫病學PBL教學中，以一個源于教師臨床的真實病例“小侯同學的發疹”，分成3部分發給同學，此案例涉及到外感病發熱和發疹、誤治和鑒別診斷、辨證治療等，將學習置于比較復雜的、實際的問題情境中。討論的議題由學生確立，同學表現出極大興趣，他們提出：受涼為什么會發熱?外感發熱初起臨床應如何鑒別病性?如何治療?該患者為什么會發疹？食物過敏、藥疹、溫病的發疹如何鑒別？刮痧的適應癥是什么?疹出后，熱不退用解熱鎮痛藥發汗后為什么又出現腹瀉、咽部干痛，眼干的癥狀？誤治后如何辨證?以及外感期間飲食注意什么等廣泛的學習議題。不僅涉及到溫病學理論與臨床應用，而且涉及到相關課程，還涉及到現實生活中濫用藥物、過敏、誤治等諸多問題，體現了學生在PBL教學中的發散思維。

解決議題過程中，絕大多數同學開始了不同程度的“內化”過程，針對議題，廣泛閱讀相關文獻，對查找的資料有分析有思考，討論問題有共識，有爭論。發言時力爭脫稿，或僅列提綱。對有爭議的問題進行再查找、再思考、再討論，據理力爭。體會著“PBL中的問題沒有現成的標準答案,也可以是解決不了的,但是在尋求解決問題的過程中學到很多東西”。有同學在總結中寫道：“內化的過程是艱難并快樂著，腦袋中有無數個問號，不同的答案總在打架，經歷了由亂如麻，到逐漸清晰，又到有了感悟的過程。”嘗試著內化的收獲。感悟到“PBL不僅僅是幾堂課，而是一種精神，一種方法”，不少同學將討論帶到課下，在宿舍、在飯廳、在路上，對某個議題各抒己見，相互反駁與承接，學會了合作與分享，學習討論的風氣日益濃厚。

1.3 評價 溫病學PBL過程采用了學生對學生的評價、學生對教學的評價、教師對學生的評價等多種方式，各項評價采用優秀、良好、及格和不及格4個等級。

如7年制PBL學習評價量表，學生對學生的綜合評價基本為優秀和良好，兩者比例相當，評價及格很少，沒有不及格。反應了學生對自己組內同學的學習滿意度較高。其中在參與度、學習興趣、查閱資料方面優秀多于良好；同學間互動、流程掌控、內化能力、表達能力方面良好多于優秀。

教師對學生的總體評價結果顯示，良好最多，優秀和及格所占比例相近，沒有不及格者。其中發現問題、擬定主題、擬定目標、信息利用、內化、解決問題項以良好為主。團隊合作項優秀最多，反應了學生具有較好的團隊合作能力。而差異較大的是溝通能力評價為及格者最多，提示學生在溝通能力方面尚需進一步提高。

學生對教學方法的評價結果顯示，優秀最多，其次為良好，再次為及格，有1人評價為不及格。反映了絕大多數同學對PBL教學的認可與贊同。其中評價及格和不及格的原因主要在提供資料方面，個別同學認為學生搜集資料耗時多，教師應提供全部資料。而在筆者的研究中只提供部分有代表性的參考資料，旨在希望同學根據問題自己確定檢索內容，從而提高檢索能力。提示有待進一步轉變提高部分學生對PBL學習的認識。

2 經驗與體會

2.1 引導“內化”“內化”（internalize）是指內化感受。沒有“經過內化感受”的學習直接接受老師的傳授就可以把問題解決[6]。

針對PBL教學過程中，小組討論容易出現以念資料上的觀點來解決問題的情況，引導學生“內化”，強調要有思考、理解、消化、接受的過程，具體而言是指發現問題要有深度，能發現問題后的復雜問題，查找資源后能梳理凝練觀點，要有自己的分析，說明為什么會是這樣。通過教學實踐體會到只有引導“內化”才能逐步實現PBL的教學目標，真正體現出PBL教學的意義。

2.2 過程細化 在精心設計PBL教學基礎上，進行前期培訓時對小組長、指導教師以及參加學習的全體同學分別進行PBL理念學習、職責培訓、方法流程引導等。討論過程中根據內容，在每部分討論前都按組發文提示學習進度的具體要求和注意事項，力爭做到小組之間的統一與靈活相結合。評價時重視參與度與能力，除小組秘書外，每組配備1名研究生詳細記錄學生發言次數、內容等。PBL教學開展后應及時交流總結。實踐中體會到只有精心設計各個環節，對實施過程有效監控，才能保證PBL教學的健康開展，而不走過場。

2.3 逐漸深化 經歷長期的傳統模式學習后，突然轉變為以問題為中心的學習，需要有一個逐步適應和深化過程，不可只顧追求PBL經典模式，而不考慮學生的實際水平。如對于低年級或初次開展PBL教學的班級設計部分問題引導學生討論、進而激活他們的思維，逐步提高他們的學習能力，實現向PBL教學的過渡；對于7年制中高年級，或已在其他課程中已經進行PBL教學的，可以開放議題，由學生自己去發現問題，解決問題。課程內PBL教學的又將為學校課程整合后的PBL教學奠定基礎。實踐證明，多種形式的PBL體現了教育理念的轉變和逐漸深化的過程。PBL作為一種教學理念將持續在實踐中不斷得到完善和發展。

3 問題與對策

針對課程內開展PBL課時緊張的問題，可將各種培訓等均放在課前利用課余時間進行，有利于學生有相對充足的討論時間。針對小組教師不足的問題，可由本學科的研究生經培訓后補充解決。并參與前期文獻檢索方法的指導、評價、總結等工作。針對習慣傳統教學方法的學生在PBL學習初起感到難以把握學習重點的問題，應精心設置教案，每個案例都要設定主要學習目標，次要學習目標，課程內PBL案例情景設置不宜過多，以保證PBL教學目標的實現[7-8]。

針對中醫藥院校的學生本身學習任務繁重,又有英語考級或考研準備等問題，而PBL教學需要學生投入較多時間，如若一學期某班出現兩門以上的課程同時開PBL，容易引起部分學生的抵觸情緒，建議主管部門統籌安排課程內的PBL教學，使每個同學都有課程內PBL學習經歷，即為課程整合后的PBL奠定基礎，又不至于負擔過重。

至于評價問題，盡管PBl有不同的評價量表，但實際操作起來仍有一定困難，就目前學生的考核評價仍然是以最后的卷面考試為主。評價是導向，如何科學評價有待于深入研究。

[1] 關超然，李孟智.問題導向學習之理念、方法、實務與經驗 [M].臺北：臺灣愛思唯爾有限公司，2009：17，296．

[2] 鄒純樸，陳 曉，周國琪，等.PBL教學法在《內經選讀》課程中的探索與實踐[J].上海中醫藥大學學報，2006，20（1）：4－6．

[3] 張秋霞，李文剛．PBL與LBL相結合教學法在《金匱要略》教學中的應用研究[J].中國中醫藥信息雜志，2009，16（10）：111－112.

[4] 于征淼，鐘嘉熙，吳智兵，等.年級專業分化教學改革中的《溫病學》PBL 研究[J].中華中醫藥學刊，2010，28（1）：110-112.

[5] 林大勇，王樹鵬，朱 輝.PBL教學法在《傷寒論》教學中的應用與探討[J].遼寧中醫藥大學學報，2010，12（9）：72－73．

[6] 劉道玉.大學教育國際化的選擇與對策[J].高等教育研究，2007，28（4）：6-10.

[7] 魏凱峰，楊 進，龔婕寧，等.中醫《溫病學》PBL教學模式構建探索[J].遼寧中醫藥大學學報，2009，11（6）：272-273.

[8] 韋 婉，年 莉.《方劑學》PBL教學的學習體會[J].天津中醫藥大學學報，2010，29（4）：214-215.

G642.4

A

1673－9043（2012）01－0039-03

天津中醫藥大學教改課題項目（TJ 2009-2011）。

300193 天津中醫藥大學

王秀蓮（1951-），女，教授，博士生導師，溫病教研室主任，主要研究方向為溫病學理論與臨床。

2011-08-16）