導管相關性血流感染預防和護理措施

楊 莉

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

血管內置管包括外周靜脈內置導管、動脈內置導管及中心靜脈導管等。這些血管內置管在臨床上提供著不同的功能，如輸液、輸血、營養及血流動力學監測等。但血管內置管也會發生一些并發癥，如血管受損、血栓形成及感染等。其中以導管相關性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）的問題最嚴重，CRBSI可影響患者的治療成效，包括住院時間增多、病死率及醫療成本增加。所以，有必要采取預防措施，以減少其發生、病死率。已有很多研究顯示，CRBSI是可以預防的〔1〕，本文就如何預防和控制導管相關性血流感染進行綜述。

1 導管相關的感染

1.1 外源性感染因素 多數感染是由于插管處皮膚表面的細菌經皮下隧道移居到導管腔外而引起，培養菌大多數為葡萄球菌、白色念球菌，外源性細菌定植是靜脈導管感染的主要原因。某些藥物如抗生素、化療藥、胃腸高營養液、激素的長期反復使用，也易引發靜脈炎。此外，長期留置導管者，導管使用頻率高，導管接頭污染的幾率也增高〔2〕。

1.2 內源性感染因素 靜脈置管的感染與免疫功能呈負相關，即免疫功能越低，感染率越高。年齡較小者（14～20歲）血管管腔相對較成人細，而導管粗細未變，所以導管對血管內膜損傷刺激較大，發生靜脈炎的幾率較成人高。局部皮膚過敏引起瘙癢，涂藥、換藥不及時，也可導致感染〔2〕。

2 導管相關性血流感染的預防

2.1 中心靜脈導管集束干預策略 研究顯示，施行中心靜脈導管集束干預策略（Central Line Bundle，CLB）是指執行一系列有循證基礎的治療及護理措施，預防CRBSI〔3〕。CLB主要包括 5項措施，即手部衛生、穿刺導管時提供最大無菌屏障〔4〕、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的導管位置及每日檢查患者是否需要保留導管。

2.1.1 手部衛生 如手部有明顯污漬，應采用常規皂液洗手，否則可采用70%酒精擦手。洗手或擦手應在下面5種情況下執行:接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進行有創操作前。正確的手部衛生或消毒能有效減少CRBSI。

2.1.2 穿刺導管時提供最大無菌屏障 最大無菌屏障是指在進行置管時，無論操作者還是其助手都應嚴格執行最大無菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣或戴無菌手套。對患者應采用從頭到腳無菌單覆蓋，只暴露出穿刺部位〔4〕。

2.1.3 使用氯已定消毒皮膚 碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但采用2%氯已定消毒皮膚比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。

2.1.4 選擇最理想的置管位置 穿刺部位的選擇應充分考慮置管的安全性和適應性，最大限度地避免置管引起的并發癥。深靜脈穿刺部位的選擇主要考慮穿刺部位的細菌菌落和易感性置管部位，其感染的危險性由低到高依次為鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈〔5〕，所以最好選擇鎖骨下靜脈置管而不選擇頸內靜脈和股靜脈置管。但也要考慮其他因素，包括無菌維持及患者的具體問題（如血管解剖異常、出血傾向）及是否有超聲波作穿刺導向等。

2.1.5 每日檢查患者是否需要保留導管 盡可能縮短導管留置時間，導管留置時間是引起導管相關性感染的主要危險因素之一，研究表明，置管＞3 d，發生感染的危險率與實際發生感染的比例呈非線性關系〔6〕。因此，根據靜脈導管使用原則，必要時才使用靜脈導管，每天應根據患者的病情和治療需要評估靜脈導管使用的必要性，盡可能縮短導管留置時間，及時拔除不必要的導管〔6〕。如果置管時沒有保證無菌操作，則應盡快于48 h內更換導管。應判斷導管是否已成為感染源頭，若是，應立即拔管。短期中心靜脈導管的穿刺部位如果化膿，或患者被懷疑出現CRBSI，并出現血流動力學參數不穩，應立即更換導管。更換導管時，不應用導絲來更換導管，應在其他部位重新置管〔7〕。

2.2 其他建議

2.2.1 導管材料的選擇 硅膠類導管光滑，抵抗病原菌的附著能力強，組織相容性好。對血管的刺激小，不易形成血栓〔5〕。但沒有證據顯示抗生素涂層導管能有效減低CRBSI，若要采用，應確保標準的集束干預策略已經實施，才可選用。

2.2.2 敷料選擇及更換 在臨床上可按需要選擇敷料種類。透明敷料易于觀察，適用于無滲血的穿刺部位，而紗布敷料則適用于有滲血的穿刺部位，方便吸收滲液。透明敷料如無滲液，可7 d更換1次。紗布敷料應每天檢查穿刺位置，并更換敷料。由于敷貼與插管部位皮膚緊密接觸，所以它是局部細菌生長和導管相關性感染的高危因素。置管后的第1個24 h，局部換藥1次，以后每周更換 1～2 次〔6，7〕。 如有出血、潮濕、污染應隨時更換，更換敷貼時注意自下而上的揭去原貼膜，嚴格無菌操作。

2.2.3 導管固定 置管后導管的固定很重要，有報道提示將導管拉至與手臂垂直位置后增加導管進出的阻力，同時減少了手臂屈伸肌肉牽拉的影響，降低了導管脫管及進管的可能性〔8〕。用膠帶固定肝素帽或可來福，透明敷貼固定導管全部及連接器一半，體外導管呈s、P或u型狀彎曲。用免縫設計導管固定法比用傳統的縫針固定的中心靜脈導管CRBSI發生率更低。

3 加強置管操作與維護管理

PICC置入應由專業護士經培訓后嚴格置管規范進行操作，評估患者輸液及用藥情況、年齡、意識、活動度、皮膚及血管狀況、有無出血傾向、凝血指標、感染情況等。簽署置管同意書，穿刺前為患者或家屬講解PICC的目的、方法、可能發生的并發癥及配合要點。選擇在潔凈環境、治療室或相對固定的場所為患者置管可顯著降低導管感染發生率。血管選擇首選貴要靜脈，因其粗、直、靜脈瓣少。肘正中靜脈粗直、個體差別較大，靜脈瓣較多為次選。頭靜脈前粗后細為第三選擇〔9〕。使用75%的酒精和安爾碘消毒皮膚各3次，消毒皮膚后待自然晾干。消毒范圍大于敷料面積等。根據導管的用途選擇適當的導管材料（如抗感染導管的選用）。

4 置管后護理

4.1 觀察輸液情況，防止導管脫出、打折。限制置管上肢過度屈曲、上舉等活動。囑患者定時作握拳動作，適當抬高穿刺側上肢。

4.2 沖管與封管，一般常規維護使用10 mL生理鹽水，輸血、血制品、TPN或取血后用20 mL。用脈沖方式注入生理鹽水，最后正壓封管。嚴禁用10 mL以下注射器推注以防止壓力過大造成導管破裂。間斷輸液治療、小劑量微泵推注藥液時用肝素鹽水每日沖管2次，正壓封管。

4.3 建立PICC置管護理記錄單。記錄置管時間、導管型號、置入長度、外露長度、上臂周長、輸液藥物、沖管、封管及更換貼膜時間，嚴格交接班〔9〕。

4.4 保持導管的密閉性，減少不必要的打開輸液通道操作，按規范的操作流程進行導管維護。

4.5 使用導管時加強導管接口護理，減少輸液污染，導管接頭用酒精棉片反復消毒優于用安爾碘棉簽消毒〔6〕。

4.6 動態觀察穿刺點周圍皮膚情況，觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。保持插管部位干燥等，可為更換置管部位或拔管提供好的條件〔6〕。

4.7 及時處理導管其他相關并發癥，如靜脈炎、血栓及穿刺所造成的靜脈壁損傷等，可以降低導管相關性感染發生率。

4.7.1 機械性靜脈炎的預防 PICC置入應由經過培訓的專業護士操作，穿刺時選擇肘下兩橫指內，避開直接在血管上方及肘關節處穿刺，這樣可避免穿刺點過低、過高而血管相對較細，引起的血管、神經損傷及淋巴回流障礙〔10〕。由于左側血管路徑較長、較彎曲，插管時難度較大而且容易損傷血管內膜，增加并發癥發生率，而右側靜脈匯入上腔靜脈路徑相對較短，因此，建議首選右側穿刺，以減少置管時對血管內膜的損傷。成人一般選擇4Fr規格的導管。穿刺時動作要輕柔、準確，送管時不要過快。選擇血管超聲引導下留置PICC，可了解血管的深度、管壁結構、管腔情況。動態了解導管尖端位置，提高置管的成功率，大大減少機械性靜脈炎的發生〔11〕。

4.7.2 靜脈炎的預防 置管后即刻于穿刺部位上方貼10 cm×10 cm增強型透明貼，待透明貼顏色發白（透明貼吸收汗液后變色提示更換）約5～7天取下，可有效預防靜脈炎的發生，使護理工作由被動變為主動〔12〕。無異常情況時每周換藥1次，選擇彈性好、粘性大、透明、易觀察、透氣性好的敷貼，使其成為阻擋外來細菌和感染的屏障。每次換藥均使用碘伏消毒劑，除利用逐漸釋放的碘，使穿刺點保持無菌外，碘伏還可以在穿刺點的局部形成一層深棕色的薄痂。掩蓋導管入口處，防止細菌潛入導管旁竇道進入血液。

5 重視專業化培訓與醫護人員教育

5.1 知識教育和技能培訓可降低CRBSI發生率 Pronovost等〔13〕的循證干預研究證實，以教育干預為基礎的預防措施使CRBSI的發生率下降，教育干預和培訓可以有效降低CRBSI發生率和病死率，以及縮短住院時間和減少醫療費用。

5.2 醫護人員教育和培訓的迫切性 CRBSI的預防和控制應當首先重視醫護人員的教育與培訓〔14〕。置管過程中導管、靜脈、消毒液和消毒方法的選擇不當，無菌技術依從性低下，以及導管維護和管理過程中醫護人員對導管、采樣端口、注射通路的重復操作，均可增加CRBSI的發生率。因此，關于CRBSI的危險因素、預防措施等方面的知識教育和技能培訓就顯得至關重要。

5.3 培養規范化的專科護士 目前最主要的任務是培養規范化的專科護士及建立置管維護人員培訓模式，采用多種教育模式、多學科、多途徑的進行教育和培訓，使之受到專業化、規范化、標準化的培訓，提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用的安全性〔14〕。

此外，在對從事中心靜脈置管和維護的醫護人員進行教育干預和培訓的基礎上，應該重點培養靜脈置管專科護士。一些醫院在這方面有很好的經驗，也收到了良好的效果。專科護士能更好地掌握管道的使用、穿刺部位的選擇、置管的維護、置管狀況的評估和一般的預防措施，對降低CRBSI具有不可忽視的作用。

隨著深靜脈導管應用的增多，醫療上通過重視靜脈置管的操作流程、護理指南、無菌技術、導管的維護和管理，完善醫院感染監控管理系統，加強醫護人員教育和培訓，CRBSI將得到有效預防與控制。

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