一例經導管消融治療房顫術中心包填塞的搶救和護理

李詠梅

（天津市胸科醫院，天津 300051）

導管消融治療房顫，其效果明顯優于抗心律失常藥物治療，已成為治療房顫的主要治療方法，其手術風險高于其他心律失常，部分并發癥也成為房顫導管消融所特有，其中心包填塞是嚴重的并發癥之一，它的發生率為0.6%〔1〕。心包填塞重在及時發現、及時處理，這就要求手術醫生及護士在手術過程中嚴密觀察患者的術中情況，一旦發生異常立即查找原因及時處理。2010年2月4日我院1例導管消融治療房顫術中發生心包填塞，經搶救脫離危險，現報告如下。

1 病例簡介

患者，男性，73歲，因間斷心悸，心前區不適5年，加重半年。入院查體:BP180/90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），HR70 次/分，律齊，心音正常，無雜音，雙肺呼吸音清，雙下肢水腫（+），心電圖為房顫，診斷為心律失常陣發房顫。心功能Ⅱ級，患者既往有冠心病，原發性高血壓3級，PCI術后，4個月前行射頻消融術。術后患者心悸癥狀發作頻繁，應用藥物治療效果差，準備行再次房顫射頻消融術治療。在手術過程中，患者發生心包填塞，經搶救后病情平穩，患者轉危為安。

2 搶救經過

在手術進行中，發現患者出現胸悶、憋氣，面色蒼白、出汗、意識模糊癥狀，醫生立即透視發現心影擴大，心臟搏動減弱，此時監測血壓下降為80/50 mmHg，示波觀察為交界心律，心率為46次/分，血氧飽和度為70%，醫生立即在透視下行心包穿刺術，與此同時遵醫囑立即給予快速靜滴20 mg%多巴胺、靜脈推注多巴胺5 mg、靜脈莫菲氏管入阿托品1 mg、地塞米松10 mg，快速補液5%葡萄糖鹽水，鼻導管吸氧3 L/min調至5 L/min，同時給予面罩給氧。隨后迅速引流出血性液體約200 mL，此時患者血壓恢復至110/80 mmHg，保留豬尾管，然后醫生插入臨時起搏器，調至60次/分。其間患者血壓不穩定，將多巴胺液體改為40 mg%，行超聲心動圖檢查，證實為心包填塞，遵醫囑給予靜脈莫菲氏管入魚精蛋白50 mg。然后先后抽吸出血性液體約300 mL，并通過輸血器將自體血回輸。心包穿刺10 min后患者意識清楚，四肢皮溫較前好轉，有汗，繼續改為20 mg%多巴胺6滴/分維持靜脈通路。經120 min救治后，患者心率為96次/分，血壓130/80 mmHg，血氧飽和度85%，行超聲心動圖檢查，心包積液明顯減少，引流出血性液體總約1000 mL，病情穩定后，留置引流管和臨時起搏器，轉入監護室。

3 護理體會

房顫射頻消融術是心臟介入治療中最復雜的手術之一，手術器械多，過程復雜，左房的操作相對危險性高，術中需嚴格抗凝監測，又由于左心系統壓力高易造成急性心包填塞，一旦發生出血并發癥，危及患者生命，搶救配合需做好以下工作。

3.1 嚴密觀察和監測患者生命體征 重視患者心率/律、血壓、血氧飽和度、意識等變化。此患者心率先慢后逐漸增快，可達104次/分，血壓下降最低達70/50 mmHg，伴隨意識模糊、呼吸困難、煩躁不安、出冷汗、頸靜脈怒張、心音遙遠等癥狀出現，首先考慮急性心包填塞等手術相關并發癥的發生，并通過透視觀察心臟搏動明顯減弱，出現透亮帶時，及時與醫生溝通進行搶救。

3.2 高流量吸氧 將氧流量3 L/min調至5 L/min，同時給予面罩給氧，增加氧濃度，提高患者血氧飽和度，緩解缺氧癥狀。

3.3 心包穿刺引流 患者確診為急性心包填塞后，立即配合醫生在胸骨劍突與左肋弓緣相交的夾角處行心包穿刺，穿刺成功后迅速抽取心包積血，術中嚴格無菌操作技術，連接引流管和引流袋，引流袋放置低于心臟位置，故將引流袋固定在手術臺左側下面，保持引流管通暢，勿折曲。引流期間觀察患者生命體征和指征，有所改善。同時做好備血、輸血及急性外科手術前的準備工作。心包穿刺抽血解除心臟壓力，是急性心包填塞搶救成功的關鍵。

3.4 自體血回輸 導管室備輸血器，由于術中患者給予大量抗凝藥物，發生心包填塞，出血量較多而且快，往往來不及合血，所以，血液自體回輸是救治有效的方法。但血液自體回輸面臨血栓栓塞的風險，所以，使用輸血器進行血液過濾回輸可最大限度地減少血栓栓塞的風險，此例患者使用輸血器進行自體血急救回輸，在成功地搶救了患者的同時也避免了栓塞并發癥的發生。回輸過程中，嚴格遵守無菌操作技術。

3.5 注意安全 由于手術床窄，因患者意識模糊惡心、嘔吐、煩躁不安等因素，要加強措施防護，防止患者跌床。患者嘔吐時將患者頭偏向一側，及時清除口腔嘔吐物，以防窒息。

3.6 心理護理 術前宣教告訴患者可能發生的并發癥并鼓勵患者術中有不適及時訴說。在患者意識恢復后隨時與之交流，消除患者恐懼心理并及時發現不良反應的主訴，給予心理支持，從而減輕患者的心理負擔，積極配合搶救。

〔1〕Bertaglia E，Zoppo F，Tondo C，et al.Early complications of pulmonary vein catheter ablation for atrial fibrillation:A multicenter prospective registry on procedural safety［J］.Heart Rhythm，2007，4:1265-1271