非外傷性玻璃體積血的診治

李元元 高延慶 戎智婷

鄭州人民醫(yī)院卓美眼科，河南鄭州 450000

在臨床中，玻璃體積血的原因有多種，大體可分為外傷性和非外傷性，外傷性玻璃體積血主要繼發(fā)于外傷之后，好發(fā)于年輕人，非外傷性玻璃體積血主要繼發(fā)于眼底病變，為了探討非外傷性玻璃體積血的診斷與治療?；仡櫺苑治?009年4月～2011年12月筆者所在醫(yī)院收治的42例45眼非外傷性玻璃體積血患者資料，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2009年4月～2011年12月非外傷性玻璃體積血患者42 例45 眼，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變27例29眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞10例10眼（中央靜脈阻塞4 例4眼，分枝靜脈阻塞6例6眼），視網(wǎng)膜裂孔所致玻璃體積血3例3眼，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎2例3眼。其中男性23例24眼，女性19例21眼，年齡20～70 歲，平均（48.05±2.92）歲。

1.2 方法

符合以下指征的給予保守治療：（1）視力0.1以上，玻璃體積血1月以內(nèi)且眼B超示未發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離，無牽拉性視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)選擇保守治療，改善微循環(huán)，促進(jìn)積血吸收藥物應(yīng)用；（2）伴有玻璃體積血的視網(wǎng)膜裂孔，眼底可窺入情況的可沿視網(wǎng)膜裂孔邊緣做激光（532 nm）融合性光凝3排。符合以下指征的均行經(jīng)睫狀體扁平部三通道玻璃體切除術(shù)：（1）視力0.1以下，玻璃體積血經(jīng)藥物治療1～3個(gè)月不能吸收或反復(fù)玻璃體積血；（2）單眼，且視力0.1以下，玻璃體積血患者1月以上積血不吸收；（3）B型超聲波發(fā)現(xiàn)有玻璃體牽引條索有可能發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離或者已發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離。

1.3 隨訪

隨訪3～18個(gè)月，平均（9.02±3.41）個(gè)月。術(shù)后視力以標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行檢查，視力增進(jìn)2行及其以上為視力提高；低于術(shù)前視力為下降；視力波動(dòng)在2 行以內(nèi)者為視力不變；并觀察手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非外傷性玻璃體積血原因

非外傷性玻璃體積血最常見的原因是糖尿病視網(wǎng)膜病變，其次是視網(wǎng)膜靜脈阻塞等，見表1。

表1 非外傷性玻璃體積血的原因構(gòu)成比例[n（%）]

2.2 術(shù)后視力恢復(fù)情況

保守治療10例10眼，治療后1周檢查結(jié)果：9例視力提高，1例視力不變，有效率為90.00%，長期隨訪結(jié)果與治療后1周相同；手術(shù)治療32例35眼，手術(shù)后1周內(nèi)視力（矯正）比術(shù)前提高者31例32 眼，有效率為91.43%，無變化者2例3眼，占8.57%，長期隨訪中有34 眼較術(shù)前視力提高，占97.14%；手術(shù)治療和保守治療患者治療1周及長期隨訪結(jié)果顯示視力提高率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000，P=0.399）。手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后1周，長期隨訪的視力及所占眼數(shù)見表2。

表2 手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后1周及長期隨訪的視力情況

2.3 手術(shù)并發(fā)癥情況

術(shù)中并發(fā)癥2眼，醫(yī)源性裂孔2眼，占5.71%；術(shù)后并發(fā)癥5 眼，占14.29%，均為繼發(fā)性青光眼 5眼。

3 討論

玻璃體積血是較常見的致盲性眼病。有資料顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞是非外傷玻璃體積血的主要原因[1-2]。張永紅等[3]對(duì)193例以玻璃體積血為主要診斷收住院的60歲以上患者進(jìn)行研究，顯示增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變最多，其次是視網(wǎng)膜靜脈阻塞，視網(wǎng)膜脫離及裂孔和老年性黃斑變性。從本研究可以看出，非外傷性玻璃體積血中，由糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的玻璃體積血占第1位。

隨著現(xiàn)代人民生活水平逐漸提高，糖尿病的患病率也越來越高，糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的并發(fā)癥，如玻璃體積血也越來越多。本研究發(fā)現(xiàn)在觀察的45例玻璃體積血患者中，由于糖尿病視網(wǎng)膜病變所致玻璃體積血者27例29眼，占34.13%。糖尿病視網(wǎng)膜病變者多為雙眼發(fā)病。玻璃體積血的發(fā)生與患者糖尿病病史、血糖值高低及波動(dòng)大小、早期是否行眼底激光等多個(gè)方面有關(guān)，因此對(duì)于有糖尿病的患者，規(guī)范的治療糖尿病，定期復(fù)查眼底及眼底血管造影，一旦造影發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)或新生血管要及時(shí)行眼底激光光凝治療。

本研究顯示視網(wǎng)膜靜脈阻塞是引起的玻璃體積血的第二大病因。發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者常常伴有高血壓病，并且血壓控制不佳。據(jù)報(bào)道，視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者中高血壓病史患者占73.5%，因此對(duì)高血壓的預(yù)防和治療非常重要。

少量玻璃體積血可以緩慢自發(fā)的吸收，主要是通過巨噬細(xì)胞為主的慢性炎癥過程吸收,因此可以觀察或保守治療。發(fā)生玻璃體大量積血時(shí)，吞噬細(xì)胞浸潤及其所釋放的酶，以及溶血時(shí)所釋放的鐵離子和損傷區(qū)的大蛋白質(zhì)樣物質(zhì)滲出在6周時(shí)就會(huì)有典型的增生條索和膜狀物形成[4-5]。玻璃體積血不能完全吸收，逐漸發(fā)生機(jī)化，形成厚薄不一、疏密不均的白色條索和膜樣的機(jī)化物，形成多種形態(tài)的視網(wǎng)膜脫離[6-7]，在治療期間應(yīng)注意眼B超復(fù)查，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜脫離早發(fā)現(xiàn)對(duì)治療結(jié)果的影響很大。

而對(duì)于吸收慢或者反復(fù)出血的玻璃體積血，玻璃體切除術(shù)可以保存或提高視力；對(duì)于伴視網(wǎng)膜脫離的玻璃體積血患者，玻璃體手術(shù)是唯一的選擇。Seelenfreund等[8]對(duì)伴有大量因視網(wǎng)膜裂孔引起的玻璃體積血患者進(jìn)行觀察顯示，所有患者的視網(wǎng)膜裂孔均位于赤道或赤道前，并且均位于上方象限。所以，檢查時(shí)應(yīng)注意查看視網(wǎng)膜周邊有無視網(wǎng)膜裂孔形成，以便及時(shí)激光封閉治療，避免視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。本研究說明，對(duì)于適合玻璃體手術(shù)的患者，術(shù)后視力大多可得到提高。

本組手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)1例醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，術(shù)中即給予激光治療，術(shù)后隨訪視網(wǎng)膜平伏。為了減少醫(yī)源性裂孔的發(fā)生，術(shù)前行B超檢查時(shí)要著重檢查玻璃體與視網(wǎng)膜牽引的部位、范圍及有無玻璃體后脫離，在手術(shù)完全清除玻璃體積血前特別注意這些部位，以免損傷視網(wǎng)膜。本組出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼5例，給予局部及全身降眼壓藥物應(yīng)用，均得到控制。

對(duì)于非外傷性玻璃體積血，筆者認(rèn)為應(yīng)積極預(yù)防及治療原發(fā)病，阻止眼部病變發(fā)展，選擇保守治療還是手術(shù)治療，要根據(jù)患者具體的病情，行玻璃體切除手術(shù)時(shí)機(jī)的把握非常重要。

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