胸腔鏡單孔交感神經干T4切除術治療手汗癥臨床分析

錢菊生 張曉芳 徐宗祥 饒 飛

湖北省老河口市一醫院胸外科，湖北老河口 441800

原發性手汗癥常見于青春期患者，由于手心出汗，往往對患者的社會活動及社交產生陰影和心理障礙，是一種原因不明的、由交感神經功能障礙引起的以手掌多汗為主要表現的多汗性疾病。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年3月～2010年3月，筆者對9例手汗癥患者行電視胸腔鏡下單孔選擇性胸交感神經干T4切除術，本組中9例患者中，男3例，女6例，男女比為1:2，年齡18～32歲，中位年齡24歲，平均（23.6±1.2）歲。全組患者首要癥狀是手掌多汗、雙手濕冷，情緒緊張時手掌掌心滴汗。全部患者無嚴重心肺肝腎疾患，手術前常規檢查血生化、常規心電圖、胸部CT（可選擇性）檢查、確定無明顯手術禁忌證。

1.2 方法

本組患者采用改進手術方法即胸腔鏡單孔交感神經干T4切除術，采用半坐位（45°）,雙臂外上展雙手上舉呈“投誠式”（因該姿勢類似于投降故此命名），雙腔管氣管內全麻，由專人測控術前術后手掌溫度。采用單側肺通氣，術前定位切口并標記，在第4肋間腋前、中線之間做一約1.0 cm切口作腔鏡套管（Trocar）插入胸腔鏡，用鏡體將肺進一步壓縮萎陷，使術野充分暴露，首先肋骨定位，扇形肌附著處為第2肋，由此定位T4，于脊椎旁溝內、肋骨小頭的前方找到白色交感神經鏈，退出腔鏡套管，沿鏡身后方置入電凝鉤，電凝切斷T4交感神經干及電凝燒灼旁開2 cm相互間的交通支。

測溫方式：手術開始前，交感神經鏈離斷10 min后開始測控雙側手掌皮膚溫度并記錄，結果顯示雙側手掌皮膚溫度升高（2.3±0.8）℃。術后術野、尤其是切口仔細止血，術后再出血往往是切口出血，切口分層縫合，置胸引管水封膨肺，排氣完后拔除胸引管打結，兩側手術操作方法相同，在同一體位下完成。均不留置胸引管，為縮短手術時間，采取兩側同時操作開孔，平均手術時間（雙側）20 min （15～30 min）。

1.3 統計學處理

采用SPSS11.0統計軟件進行統計學分析，檢測數據以（x ± s）表示，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全組患者術后雙手充血、紅潤，自覺較前明顯干燥、溫暖。術后監測血壓、血氧飽和度，觀察有無血氣胸或肺不張，必要時胸透。可下床活動，術后第1～3天出院，平均住院時間（3.2±0.6）d。本組患者手術恢復順利，無Horner綜合癥等嚴重并發癥。術后1 例患者出現胸腔積氣，經胸穿抽氣1次后治愈。1例患者出現頭面部代償性多汗，隨訪術后6個月～1年癥狀明顯減輕，有1例患者出現胸前皮膚感覺異常伴輕度疼痛，1個月后緩解。全組患者在術后5～7 d 恢復正常工作和學習。術后隨訪1～2年，全組患者無一例復發。我院傳統VATS手術治療原發性手汗癥比較，優點見表1。

表1 改進VATS與傳統VATS比較

3 討論

原發性手汗癥對白領管理階層及手工作業患者的社會交際和職業活動影響明顯,造成患者社交心理障礙并部分妨礙其日常工作，若不治療它可長期困擾患者，甚至導致性格孤寂、不合群、自卑。有文獻報道，原發性手汗癥往往有家族史，且青春期的女性較男性多見。其發病機制不明，多由交感神經功能亢進引起的外分泌腺異常所導致的多汗性疾病，發病率為0.5%～1.0%。

3.1 手術效果與適應證

由于原發性手汗癥不是一種必須治療或手術的疾病，手術與否主要取決于癥狀對患者造成障礙的程度及對手術治療效果期望值。內科常規保守治療包括口服抗膽堿能藥物、局部使用吸水劑、收斂劑甚至心理療法、催眠療法及電離子透入療法等，大部分患者經治療可控制癥狀，但停止治療后隨即復發，甚至癥狀更為加重，導致患者對保守治療極度失望。目前針灸和中醫中藥也未發現報道有很好的療效。綜上所述，胸交感神經切除術是目前治療原發性手汗癥惟一效果肯定并且癥狀改善持久的方法。而改進的胸交感神經T4切除療效確定外，創傷更小，患者對于癥狀改善的滿意度在95%左右。

3.2 胸腔鏡單孔交感神經干T4切除術理論依據

關于術中胸交感神經切除范圍目前存在一些爭議。Neumayer等則認為僅對T4進行鉗夾阻滯即可達到治療上肢多汗癥的目的。此外有臨床報道[1]顯示：保留T2交感神經節，只切除T3、T4 交感神經干也可達到治療目的，而且術后患者其他部位代償性多汗會明顯減少。本組采取改進型電視胸腔鏡下選擇性胸感神經切除術T4手術，僅單孔切斷胸交感神經干T4，并燒斷毀損其神經節及鴉爪交通支。實踐證明同樣可達到治療目的，而且術后患者其他部位代償性多汗會明顯減少，杜絕Horner綜合癥的發生。

3.3 手術技術比較

傳統VATS手術通常采用2～3個切口，切斷T2、T3、T4，留置胸引管，術中需要更換體位方能完成對側手術。術后創口多，并發癥多，雙側留置胸引管恢復時間長。相比而言，改進型電視胸腔鏡下選擇性胸感神經切除術T4則有明顯的優勢。筆者采用半坐位（45°） ,雙臂外上展雙手上舉，呈“投誠式”來完成雙側手術。優點：開孔可同時進行，有效縮短了手術時間，單孔切口一般選擇第4 肋間的腋前、中線之間，較為隱蔽，更微創。術中尋找交感神經干T4較為容易,操作較為方便，單人即可玩成單側手術操作。缺點：操作方向、視野稍受局限，這可通過手術技術熟練來克服。要注意手術切口及交感鏈旁淺表小血管的損傷止血，尤其是前者。雙手掌皮膚測溫最好有專人測控，這點較為重要,術后手掌皮溫的升高可幫助手術者對手術效果的確切判斷。

3.4 并發癥及其預防

3.4.1 Horner綜合癥 是傳統VATS手術者最為擔心的嚴重并發癥。主要是術中不慎損傷星狀神經節所致，其發生率＜1%。分為暫時性損傷和永久性損傷，前者可經日后恢復。術中燒斷毀損交感神經鏈只要不超過第2肋骨上緣，可有效防止Horner綜合癥。而改進型電視胸腔鏡下選擇性胸感神經切除術T4手術效果確切，手術者無需顧忌Horner綜合癥，因該術式完全有效杜絕Horner綜合癥的發生。

3.4.2 出血 主要與術者的操作技巧與手法及腔鏡經驗有關。手術創面出血少見，更為常見的是操作孔內出血，往往被術者忽略，關胸前一定不要遺漏檢查此處，發現出血妥善處理。

3.4.3 代償性多汗 傳統VATS原發性手汗癥手術中，軀干部、大腿和腳的代償性多汗對于患者來說是最為常見的術后并發癥[2-4]。有作者認為，代償性多汗的發生率和嚴重程度與交感神經干切除的節段和范圍呈正相關，術中切除的節段愈多、切除的范圍愈廣，癥狀就愈重。筆者切除胸交感神經干T4并燒灼破壞其神經節與脊神經間的相互交通，切除的節段僅一個，切除的范圍很小，患者出現代償性多汗少見。

3.4.4 氣胸和血胸 Drott等報道，傳統VATS原發性手汗癥手術163例，發生出現氣胸和血胸各5例，均通過閉式引流治愈。筆者在常規關閉胸腔切口時，先在肌層縫合時于該層預置1根縫線，放置胸引管接水封后由麻醉醫師持續膨肺，膨肺球囊壓力達到30 mmHg無漏氣，再保持持續膨肺狀態迅速拔除胸引管打結，打結過程中麻醉醫師保持膨肺狀態，待打結完畢恢復正常通氣，再縫合皮膚全層，這有助于排出積血，預防了氣胸及肺不張。筆者還規定在手術后第1天對患者拍攝立位胸片以了解胸腔積血積氣情況，若發現血胸、氣胸及肺不張后立即處置。

綜上所述，電視胸腔鏡下單孔選擇性胸交感神經干T4切除術是治療手汗癥的一種療效確切、創傷小和安全的治療方法。

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