腹膜透析之“華山論劍”——“腹膜透析高峰論壇”在北京舉行

文圖/《中國醫藥科學》記者 王光躍 張 瑋

2012年3月23日至24日，以“提高腹膜透析治療質量”為主題的、由北京大學腎臟疾病研究所主辦的“腹膜透析高峰論壇”在北京金臺飯店隆重舉行。

據記者了解，這次論壇邀請到了國際腹透學會的現任主席——來自英國的Simon Davies教授，候任主席——來自加拿大的Joanne Bargman教授，和來自美國、瑞典和香港的多位國際權威腹透專家，以及我國腎臟病和血液凈化領域的領軍人物——王海燕教授、王梅教授、余學清教授和左力教授等，在論壇上作了系列演講。來自全國各地的約400位腎科醫生參加了本次盛會。另據了解，這次論壇同時也是國際腹膜透析學會在中國的繼續教育活動及北京大學醫學部“百年慶典”的系列活動之一。會上，從事腹膜透析的國內外臨床醫生和科研工作者，共同對腹膜透析的臨床適應癥、并發癥、規范管理體系、評估體系以及真菌感染等問題進行了深入探討。

記者發現，本次論壇上有以下幾個亮點：第一，對于國外的專家演講翻譯，主辦方獨具匠心地做了大量前期工作，將每位講者的內容經過現場整理后，集中5分鐘時間，由國內專家進行翻譯和點評。第二，會上討論時間明顯延長，甚至有些講者討論的時間大于演講的時間。第三，會上遴選了承德醫學院附屬醫院和浙江省東陽市中醫院診治過的兩個病例進行討論，使與會代表獲益匪淺。

王海燕:終末期腎臟病治療面臨挑戰和機遇

北京大學腎臟疾病研究所所長王海燕教授在演講中介紹說，我國慢性腎臟病的患病率高達10%，因終末期腎臟病進入透析的人群將使醫療費用激增。基于腹膜透析（腹透）的長期生存率和血液透析相當，但耗費醫療資源更少，世界各國政府均在探討增加腹透使用率的可能性，我國衛生部亦將推廣腹透技術也提上了議事日程。溫家寶總理在2012年的《政府工作報告》中指出：將在2012年全面推開尿毒癥等八大類大病保障。

王海燕教授在談到腹膜透析的優勢時說：腹膜透析較血液透析具有三大優點：第一較血液透析價格便宜；第二，病人的自主性、自助性較強；第三，早期的存活率可能比較好。基于以上優點，再加上政府對該項目的支持，腹膜透析一定會成為治療終末期腎臟疾病的主流。

在談到社會經濟狀態對腹膜透析病人的治療時，王海燕教授說：可以從四個方面進行詮釋。第一是病人的收入水平：病人的收入水平可以代表可獲取的物質資源和服務資源，當然還包括醫療服務情況。第二是病人的受教育水平：這項指標代表知識與技能，與生活行為方式有關，也影響患者對于疾病知識的獲取能力、掌握程度及使用能力。第三是病人的工作情況：這項指標代表體力活動程度，精神壓力狀態，對某種治病因素的暴露狀況。第四項指標是患者的婚姻狀況：該項指標的調查研究顯示，腹膜透析病人的獨居率較高，婚姻狀況中離婚率較高，這種社會關系的變化，無形中也增加了腹膜透析病人的心理壓力。大家都知道，腹膜透析室病人可以在家可以操作的治療，但是，病人及家屬的操作培訓成為影響治療效果和減少并發癥的關鍵。

在談到我國腹膜透析的特點時，王海燕教授說：我國的腹膜透析的特點體現在三個方面，首先是我國腹膜透析患者低收入者更為年輕，受教育程度更低，自付費用比例更高，多居住在農村，距離中心醫院較遠。第二是低收入者所處地區的人均GDP也更低，從所在地區醫療資源統計看就醫生數量和醫療機構床位率兩項指標而言，醫療資源并無相對不足。第三方面是，在經濟水平更低的地區，腹膜透析患者的收入水平對死亡率的影響更加明顯。

最后，王海燕教授用“唯天下之至誠能勝天下之至偽，唯天下之至拙能勝天下之至巧”來勉勵與會者。并提出希望政府、醫生、廠商和病人共同努力，為逐步實行血液凈化全民醫保、提高終末期腎臟疾病病人的存活率和生存質量，作出積極、主動的貢獻。

董捷：腹膜透析的困境與突圍

北京大學第一醫院腎內科董捷教授介紹說：家庭化的腹透治療需要患者自我監測和管理，可能有賴于一定的經濟基礎和受教育水平。在普通人群中，收入水平和受教育水平與掌握健康知識的多少，與關注自身健康狀況的程度密切相關。在全世界范圍開展的血透多中心研究(DOPPS)中也發現，收入水平低和受教育程度不足的患者透析前腎科就診比例少，透析后生活質量差。在腹透的臨床實踐中，低收入和低教育程度人群可能存在無菌觀念薄弱，衛生條件差，腹透換液操作的依從性不佳。同時，這一人群透析時機偏晚，營養不良發生率高，可能導致并發癥發生率增加。因此我們推測，在我國低收入和低教育程度的腹透患者中可能腹膜炎發生率較高，腹透技術生存率和患者生存率偏低，但缺乏來自大規模腹透人群的研究證據。新近發表的一項加拿大的多中心回顧性隊列研究表明（PDI2010Epub），社區整體教育水平低與腹膜炎發生及技術失敗率高密切相關，而關于收入水平和腹透臨床轉歸的關系未見報道。

董捷教授接著說：在過去的5年內，我國總腹透人數從7000人增加到2萬余人，大多數患者均集中在北京、上海、廣州等大城市為數不多的腹透中心。這些中心所屬的醫院和科室大多為本地區學術帶頭單位，其納入的腹透患者來自城市、城鄉結合部及農村地區，患者的收入和受教育程度分布范圍較廣。據初步了解，全國范圍內約有8家腹透中心擁有專職的腹透醫護人員，門診隨訪規范，能收集患者新入腹透時的基線資料，并記錄其轉歸數據。這使得我們有條件設計此研究，即通過收集全國這8家有規模的腹透中心，在至少連續3年內所有接受腹透置管的慢性腎臟病5期患者的基線資料，以探討經多變量校正的患者收入和受教育水平對其腹膜炎發生率，技術生存率和患者死亡率的影響。若得出收入和受教育水平低的患者預后更差，則為我們設計更多的干預研究，提高低收入和教育水平患者的腹透治療質量及預后提供依據；若得出收入和受教育水平和腹透預后沒有關系，則支持這些大的腹透中心在地區帶頭分享和推廣其腹透治療和管理經驗，從而整體上改善我國腹透患者的治療質量和生存率，為我國醫保和衛生部門提高腹透占腎臟替代治療的比例提供政策制定依據。

董捷教授介紹道：我們通過1年的時間，聯合北京大學第一醫院腎內科、北京大學人民醫院腎內科、北京大學第三醫院腎內科、上海交通大學附屬仁濟醫院腎內科、復旦大學華山醫院、浙江大學醫學院附屬第一醫院腎內科、寧夏醫科大學附屬醫院腎內科和哈爾濱醫科大學附屬第二醫院腎內科后共8家醫院，對既往10年的數據進行回顧性分析，共統計了符合入組條件的1891例患者顯示：不同文化程度與腹膜透析總體預后無關；換句話說，腹膜透析是個簡單操作，容易掌握的治療方法。與收到腹膜透析培訓的時間有關系。所以，嚴格的培訓和監督，成為保證治療的關鍵，各個治療中心應該加強這方面的培訓。來自我國北方、南方和中西部地區的8家腹透中心，這些中心現擁有專職的腹透醫護人員，門診隨訪規范，能收集患者新入腹透時的基線資料，并記錄其轉歸數據。根據各中心開始建立規范門診的年限，選取至少3年內該中心接受腹透置管的所有慢性腎臟病5期患者，均于置管后1月內開始腹透，之后至少每3月的、包括門診和電話的規律隨訪，能及時記錄其轉歸。

Dr.Angela Wang：透析患者的心血管事件

香港科技大學Dr.Angela Wang教授在演講中總結了近年的該領域的相關資料，詳細闡述了透析患者心血管事件的相關性研究進展。他認為，心血管疾病（CVD）是腹膜透析的主要死亡原因，也是有力的預測腹膜透析患者未來的指標。心血管疾病占死亡原因的40%～50%。CANUSA研究中，心血管疾病患者死亡風險增加1倍；ESRD患者剛開始加入透析或者透析治療過程中，心血管疾病發病率明顯增高。在談到殘余腎功能時，Dr.Angela Wang介紹說，無論是全因死亡還是心血管疾病死亡，殘余腎功能（RRF）都是獨立的保護因素。由此利于中分子物質清除，血壓控制，左心室肥厚程度輕，生化指標（Hb、Alb）達標，細胞外容量（ECW）較少。UCG數據分析提示存在容量超負荷的患者，LVMI、LVEDD、LVSDD升高，LVEF、左室縮短分數、舒張功能。左室充盈壓升高預測患者死亡，與殘余腎功能呈度相關。殘余腎功能的下降速率快，患者生存率及腹膜透析技術生存率下降，殘余腎功能完全喪失的透析患者死亡率增加。

左力：干體重的評估與臨床應用

來自北京大學第一醫院腎內科的左力教授在報告中介紹說，MHD（維持性血液透析）發病率在逐年增高。據北京市的統計數據顯示，自2003年男25.6，女67.6,至2010年發展至男166.0，女133.8，上升了近6倍。北京市MHD死亡率統計顯示，北京市MHD患者年死亡率為7.4% -~ 8.6%，顯著高于普通人群，如何降低MHD患者死亡率成為研究的熱點。

左力教授繼續說，MHD患者高死亡率其中原因之一，是他們長期處于水負荷狀態。客觀評價MHD患者干體重，控制水負荷是MHD患者日常管理的重要內容，是改善患者長期預后的重要措施。而干體重標準的定義是：當血液透析者身體內的水分被充分清除，達到腎功能正常人群水平時的體重，即稱為干體重。臨床常用試錯法來確定干體重，例如根據臨床癥狀和體征——包括高血壓、肺內羅音、頸靜脈怒張、肝腫大、心胸比例等，對干體重做出判斷，但這種試錯法不敏感也不特異，且以患者出現癥狀為代價。當前有一些客觀的指標可協助更準確和精確的判斷干體重，例如血容量監測、下腔靜脈直徑和隨呼吸的塌陷程度、某些生物標志物等。體表生物電阻抗是很有前景的客觀評估干體重的工具，目前在臨床上的使用越來越多。其原理是把身體看作一塊導體，水分越多電阻越小，可以根據測得的電阻大小知道患者體內的水負荷程度。左力教授的研究組發現，隨著透析脫水的進程，患者體內的水分逐漸減少，電阻也逐漸增加，根據這個現象，研究組開發了一種基于體表生物電阻抗的干體重評估方法，并得到了臨床驗證。