中醫藥治療冠心病室性早搏的系統評價1）

張 萍，李 博，徐鳳芹，馬曉昌，陳可冀

1 資料與方法

1.1 納入標準 設計類型：隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照實驗；研究對象為符合冠心病［1］及室性早搏［2］診斷標準，排除其他器質性心臟病及其他心律失常患者。干預措施：使用中藥、中成藥或聯合西藥等藥物進行干預，其對照藥為空白對照，心律寧片（苦參堿制劑），或西藥普羅帕酮、美西律、胺碘酮等。測定指標：室性早搏療效［3］、不良反應。

1.2 排除標準 文獻未設計對照組；治療組干預措施除中醫藥治療外還施行了對照組未使用的其他治療方法；文獻試驗設計不嚴謹（如診斷及療效判定標準不規范、樣本資料交代不清或不全等）；統計方法不恰當；重復發表的文獻或出現重復數據的文獻。

1.3 檢索策略

1.3.1 檢索詞 以“室性早搏（ventricular premature complexes）”、“室性期前收縮（ventricular premature beats）”、“室早”、“冠心病（coronary artery disease/coronary heart disease）”、“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）”等中英主題詞分別作為主題詞和自由詞進行檢索，并使用相關自由詞、款目詞進行全面檢索。

1.3.2 電子檢索 計算機檢索了Pub Med、中國生物醫學文獻數據庫（Web版）、中文生物醫學期刊數據庫（Web版）CMCC、VIP中文科技期刊數據庫（Web版）、CNKI中國期刊全文數據庫（Web版）、萬方數據庫。

1.4 研究質量評價

1.4.1 資料提取 首先閱讀文章題目，進而閱讀相關文獻摘要，如為隨機對照試驗則閱讀全文，將符合納入標準的文獻進行分類評價。評價者之間使用Kappa值計算評價一致性，無不同意見。

1.4.2 研究方法的質量評價 按照改良的Jadad評分量表［4］評價研究的內在真實性。改良后的Jadad評分量表包括隨機序列的產生、隨機化的隱藏、盲法、撤出與退出失訪例數及理由四個部分，前三部分的評價分為不恰當、不清楚、恰當分別給予0～2分，第四部分按描述與否給予0～1分，總積分0～7分，1分～3分視為低質量研究，4分～7分視為高質量研究。

1.4.3 統計學處理 采用Rev Man5.1.4軟件進行統計分析。計量資料采用權重的均數差，計數資料采用相對危險度（RR），兩者均以95%可信區間（confidence interval，CI）表示，并進行同質性檢驗，合并分析采用隨機效應模型，采用敏感性分析檢驗結果的可靠性，方法為比較隨機效應模型與固定效應模型結果的差異，如固定效應模型不能逆轉隨機效應模型結果，則結果的可靠性較高。潛在的發表偏倚采用倒漏斗圖（funnel plot）分析。

2 結 果

2.1 一般情況 共檢出文獻486篇，閱讀題目與摘要，排除重復、一稿多投、非臨床對照實驗或研究目的不一致者11篇，不符合納入標準或對照組存在多種混雜因素共321篇，最終納入154篇文獻。所有研究均在中國大陸完成，全部為中文文獻。

2.2 改良Jadad評分量表評價文獻質量 按照改良的Jadad評分量表評價了所有研究文獻質量，1分～3分視為低質量，4分～7分視為高質量。因改良Jadad評分3分以上的文獻僅有2篇，放寬標準納入包括3分的文獻，共納入22篇。其中6篇文獻，1篇涉嫌重復發表，納入了發表年限較早的那篇文獻；1篇因療效評價不明確被排除。1篇因沒有治療療程被排除；1篇沒有交代基線資料可比性被排除。最終納入14篇文獻進行Meta分析。

2.3 進入Meta分析文獻的基本情況 14篇納入的文獻，試驗總病例數1560例，治療組901例，對照組659例，研究時間除1個臨床試驗為15 d外，其余13個研究均為28 d～30 d。這14項研究隨機方法采用隨機數字表或由電腦統計軟件產生隨機數字，均未提及隨機隱藏；胡有志等［5］、徐貴成等［6］、張瓊等［7］均采用雙盲雙模擬法，吳以嶺等［8］、劉建和等［9］、羅慶華［10］、沈安明等［11］、李珂等［12］、楊靖等［13］、劉建和等［14］、沈紅權等［15］、李玉峰等［16］、李佳等［17］、凌靜［18］僅提及采用雙盲法，具體方法未描述；徐貴成等［6］、張瓊等［7］交代了脫落與退出情況，其中徐貴成2003［7］共206例，脫落5例，參松養心膠囊組2例，心律寧組3例；張瓊等［7］共240例，脫落8例，復律保心平組5例，穩心顆粒組3例。這14個試驗開始治療前均作了基線可比性檢驗，顯示兩組年齡、性別、室性早搏分級及輕重程度均無統計學意義，僅凌靜［18］進行了6個月隨訪。

2.4 干預措施 治療組為中成藥或湯劑，對照組為西藥、中成藥及空白對照。

2.5 納入研究的結果測量指標 14個研究均報告室性早搏療效；10個研究報告了試驗前后24 h動態心電圖室性早搏次數；9個研究報告了試驗前后中醫證候積分；5個試驗報告了心電圖療效；12個研究報告了安全性評價，共納入1420例，11例出現輕微的不良反應，其不良反應有胃部不適、惡心嘔吐、頭暈目眩等。

2.6 治療有效率的分析與評價 因納入研究中有2個研究出現脫失，根據文中數據進行PP分析和意向性分析（ITT）。PP分析，該14項研究不具有同質性（異質性檢驗P＝0.04），采用隨機效應模型，RR（random）＝1.25，95%CI［1.13，1.37］（P＜0.0001）。ITT分析，該14項研究具有同質性（異質性檢驗P＝0.13），采用固定效應模型，RR（fixed）＝1.26，95%CI［1.17，1.36］（P＜0.0001）。漏斗圖顯示不存在發表偏倚。結果顯示，中醫藥治療冠心病室性早搏與對照組比較，有統計學意義。詳見圖1～圖4。

圖1 中醫藥治療冠心病室性早搏有效率比較Meta分析（PP分析結果）

圖2 中醫藥治療冠心病室性早搏有效率比較Meta分析（ITT分析結果）

圖3 中醫藥治療冠心病

圖4 中醫藥治療冠心病

3 討 論

冠心病已成為人類三大死亡原因之一，且呈逐年上升趨勢。在美國，冠心病仍是最主要的致死原因，每年約發生150萬例急性心肌梗死，約50萬例因冠心病死亡，主要致死原因為與急性缺血相關的室性心律失常。約80%的冠心病患者發生室性期前收縮，其重要性在于可能引發室性心動過速與室顫。近年來，中醫藥治療冠心病室性早搏有一定成效，但缺乏此方面的系統評價。本研究采用治療有效率進行Meta分析。

本系統評價結果：對14項研究的臨床療效有效率合并效應量的檢驗，PP分析結果：RR（random）＝1.25，95%CI［1.13，1.37］，有統計學意義（P＜0.0001）；ITT分析結果：RR（fixed）＝1.26，95%CI［1.17，1.36］，有統計學意義（P＜0.0001）。說明中醫藥能有效治療冠心病室性早搏，使室性早搏次數減少，療效優于單用西藥組或安慰劑組。

本評價納入研究的治療藥物包括：參松養心膠囊（人參、山萸肉、甘松等）、柴胡三參湯（柴胡、半夏、黨參、丹參、苦參、黃連等）、定悸穩心湯（柴胡、半夏、黨參、丹參、苦參、龍骨、牡蠣等）、復律保心平口服液（當歸、白芍、黃精、金銀花、山藥等）、健心膠囊（黃芪、苦參等）、通脈養心丸（黨參、生地、麥冬、雞血藤、制首烏等）、穩心顆粒（黨參、黃精、三七等）、心復平（黃芪、麥冬、桂枝、紅花、阿膠）、心脈安片（人參、黃芪、麥冬、丹參等）、炙甘草湯（黨參、生地、阿膠、麥冬、桂枝等）。根據藥物組成和中醫理論，所有的干預措施均是以補氣陰加活血為主，具有相類似的藥物效果，可以認為是同一類別的中醫治療。

本評價納入的14個研究中，12個研究采用隨機數字表或由統計軟件生成隨機數字進行分組，3個研究采用雙盲雙模擬對照設計。納入研究，只有2個研究Jadad評分為4分和6分，其余12個研究均為3分，大部分為低質量研究，不能排除存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚的可能。

本評價納入研究存在的局限性主要是：脫失情況未能進一步詳細記錄，計算結果略有出入；各納入研究樣本量較小；研究評價進行的不徹底，不能夠準確評價研究的質量。因此認為，干預措施屬于同一個中醫治法：益氣陰活血，沒有再細分亞組，存在一定的異質性，從專業上考慮，為同一個干預措施。

綜上所述，中醫藥治療冠心病室性早搏可能降低室性早搏的次數，與陽性對照西藥治療同樣有效，且未發現明顯的副反應。考慮本Meta分析的評價不完全，而且評價提示絕大多數研究質量不高，證據強度不強，有待更多高質量研究加以驗證。

［1］國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標準［J］.中華心血管病雜志，1981，9（1）：75－76.

［2］陳灝珠.實用內科學［M］.第13版.北京：人民衛生出版社，2009：1397－1400.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：69－73.

［4］Jadad AR，Moore RA，Carroll D.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：Is blinding necessary［J］.Control Clin Trials，1996，17：1－12.

［5］胡有志，石杰，向楠，等.參松養心膠囊治療冠心病室性早搏的臨床研究：附氣陰兩虛、心絡瘀阻型心悸病例20例［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2005，3（9）：760－762.

［6］徐貴成，霍保民，吳以嶺，等.參松養心膠囊治療冠心病室性早搏隨機雙盲、陽性藥對照、多中心臨床研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2003，9（3）：37－40.

［7］張瓊，周明學，黃永生，等.復律保心平口服液治療冠心病室性早搏的初步臨床觀察［J］.中國中西醫結合雜志，2008，28（6）：509－512.

［8］吳以嶺，谷春華，高學東，等.參松養心膠囊治療冠心病室性早搏的隨機雙盲多中心臨床研究［J］.疑難病雜志，2007，6（8）：449－452.

［9］劉建和，易剛強，程丑夫.柴胡三參湯治療冠心病室性期前收縮臨床研究［J］.中國中醫藥信息雜志，2005，12（11）：13－15.

［10］羅慶華.定悸穩心湯治療冠心病室性期前收縮的臨床研究［J］.中國醫藥導報，2007，4（32）：77－78.

［11］沈安明，謝軼群，呂軍.健心膠囊治療冠心病室性早搏臨床觀察［J］.實用中西醫結合臨床，200，8（6）：11－12.

［12］李珂，孫蘭軍，高克儉，等.通脈養心丸治療冠心病室性早搏（氣陰兩虛證）多中心臨床研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2010，8（4）：401－403.

［13］楊靖，何勁松，楊小英.穩心顆粒合用胺碘酮治療冠心病室性早搏臨床觀察［J］.廣西中醫學院學報，2005，8（3）：18－20.

［14］劉建和，莫觀海，唐路，等.穩心顆粒治療冠心病室性期前收縮的臨床研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2007，5（10）：922－924.

［15］沈紅權，黃秀英，曾幗英，等.心復平治療冠心病合并頻繁室性早搏的臨床研究［J］.中華臨床雜志，2005，1（1）：13－14.

［16］李玉峰，魯衛星.心脈安片治療冠心病室性早搏40例臨床觀察［J］.北京中醫藥大學學報，2003，26（3）：67－69.

［17］李佳，劉淑榮.炙甘草湯加味治療冠心病室性早搏的臨床研究［D］.2009年會議集：仲景醫學求真（續三），2009：434－442.

［18］凌靜.中西醫結合治療冠心病室性早搏45例臨床觀察［J］.中醫藥導報，2007，13（2）：28－29.