尿微量白蛋白與缺血性腦卒中及其危險因素的相關性研究

劉慶萍，吳巖峰

尿微量白蛋白 （microalbuminuria，MAU）通常定義為24 h尿白蛋白排泄量在30 mg～300 mg或隨機晨尿尿白蛋白肌酐比值［1］。MAU不僅是反映早期腎小球損傷的一個非常靈敏的指標，而且是血管內皮功能障礙的獨立標志物［2］。近年的研究資料顯示，MAU是心血管疾病發病率及死亡率的獨立預測因子［3，4］，可以預測動脈粥樣硬化相關的心血管事件，包括卒中的發生發展［5］。目前國內關于尿微量白蛋白同糖尿病、高血壓、冠心病研究較多，但在腦卒中群體中的研究較少，且病理、生理機制尚不明確。本研究通過檢測缺血性腦卒中（cerebral ische－mic，CI）病人的尿微量白蛋白水平，進一步探討兩者的相互關系以及與傳統腦血管疾病危險因素的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月—2012年3月我院神經內科收治的腦梗死病人109例，其中男59例，女50例，年齡45歲～84歲（65.88歲±6.07歲）。所有病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準，并經過頭部CT和（或）磁共振成像（MRI）證實。根據MAU水平分為兩組，其中對照組（MAU＜30 mg/L）72例，MAU 組（30 mg/L＜MAU＜300 mg/L）37例。排除標準：嚴重肝腎功能不全、泌尿系感染或其他部位感染等嚴重應激情況、惡性腫瘤、血管炎、尿常規提示尿蛋白陽性者、其他原因的腦栓塞，合并腦出血者，急性心肌梗死、24h內劇烈運動，應用腎毒性藥物者。納入的腦血管病的危險因素包括：吸煙、高血壓、糖尿病、房顫、腦卒中病史、冠心病、頸動脈粥樣硬化性改變等。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 兩組病人均檢測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FBS）及餐后2h血糖（PBS）。空腹抽取肘靜脈血檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油 （TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）。

1.2.2 尿微量白蛋白測定 所有研究對象尿檢前1d不進食高蛋白飲食，不做重體力勞動及劇烈活動、清晨第一次清潔中段尿5mL送檢，應用免疫比濁法測定尿微量白蛋白水平，嚴格按操作程序試驗。尿中白蛋白＞300mg/L為大量蛋白尿，30 mg/L～300mg/L為微量白蛋白尿，＜30mg/L為正常。

1.2.3 頸動脈檢測 應用IU22彩色多普勒超聲儀（荷蘭Philips公司）測量頸動脈內膜－中層厚度（IMT），探頭頻率為5MHz～12MHz，由專人操作。將IMT＞1.3mm或局限性回聲結構突出管腔（回聲可不均勻或伴聲影）高度超過周圍IMT的50%定義為斑塊。根據斑塊的回聲強度分為3種類型。硬斑：表現為強回聲伴有聲影，與周圍外膜組織中的纖維回聲相似或更強；軟斑：斑塊明顯突入管腔內，表現為不同強度的混合性回聲，較周圍外膜組織中的纖維回聲低，表面有連續的回聲輪廓及光滑的纖維帽；混合斑：斑塊表面不平，具有軟斑和硬斑的2種回聲特征。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示。計數資料用百分數表示，采用卡方檢驗。回歸分析采用Logistic回歸分析。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 MAU組與對照組相比，在糖尿病史與頸動脈斑塊差異有統計學意義（P＜0.05），而在性別、年齡、房顫、高血壓、冠心病、卒中、吸煙、飲酒等病史方面差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組實驗室結果比較 MAU組SBP、DBP、FBS、PBS明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。而在血脂方面差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組腦梗死病人臨床及實驗室檢查結果比較（ ±s）

表2 兩組腦梗死病人臨床及實驗室檢查結果比較（ ±s）

組別 n GCS評分分SBP mmHg DBP mmHg TC mmol/L TG mmol/L HDL－C mmol/L LDL－C mmol/L FBS mmol/L PBS mmol/L對照組 72 12.0±3.5136.71±22.3882.01±11.244.09±0.921.33±0.731.13±0.302.50±1.335.62±1.997.78±3.54 MAU 組 37 11.5±4.3151.08±24.1389.32±13.444.37±1.031.53±0.941.09±0.352.60±0.877.34±3.359.56±4.99統計值 0.465 －3.09 －3.09 －1.44 －1.22 0.58 －0.42 －3.34 －2.15 P 0.643 0.003 0.003 0.15 0.23 0.57 0.67 0.001 0.03

2.3 缺血性腦卒中尿微量白蛋白的相關危險因素Logistic分析 以尿微量白蛋白是否陽性為因變量，對缺血性腦卒中危險因素進行Logistic回歸分析，結果表明糖尿病、頸動脈斑塊形成、SBP、DBP、FBS、PBS是發生MA的獨立危險因素。詳見表3。3 討 論

表3 缺血性腦卒中尿微量白蛋白的相關危險因素Logistic分析

缺血性卒中是世界范圍內致殘率、致死率最高的疾病之一，嚴重威脅著人類的健康［6］。及時對病人進行危險因素的分層及評估，加強卒中的一、二級預防，是降低發病率及死亡率的最有效方法。近年來，隨著對腦血管病研究的深入，逐漸認識到除年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫等傳統的腦卒中危險因素以外，還存在尚不被人了解的新的影響因素，尿微量白蛋白即是目前備受關注的一項指標［7］。目前流行病學的資料顯示，尿微量白蛋白在腦卒中人群中的發病率在12%～40%［8，9］，這種差異可能同研究對象的選擇，微量白蛋白尿的界定，腦卒中的亞型等因素有關。本研究中109例缺血性腦卒中病人中尿微量白蛋白陽性者39例，發病率為33.9%，同流行病學資料相一致。提示尿微量白蛋白在缺血性卒中病人中的普遍性。

正常情況下，絕大部分蛋白不能通過濾過膜，尿中出現微量白蛋白是腎小球內壓力增加，腎血管內皮受損，毛細血管壁通透性增加所致，是反映腎血管和腎微血管病變的敏感指標［10］。近年來多項研究顯示尿微量白蛋白同多種心腦血管病的危險因素相關，如逐漸增長的年齡、男性、糖尿病、高血壓、CRP、高纖維蛋白水平等，是動脈硬化的早期表現［2］。本研究結果顯示，MAU組病人糖尿病、頸部動脈粥樣硬化性斑塊的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗室檢查結果 MA組SBP、DBP、FBS等水平明顯高于對照組（P＜0.01）。對缺血性腦卒中危險因素進行Logistic回歸分析，結果表明糖尿病、頸動脈斑塊形成、SBP、DBP、FBS、PBS是發生 MAU的獨立危險因素。尤其空腹血糖、收縮壓及舒張壓等因素同MA明顯相關（P＜0.05）。這同Nidhinandana等［11］的研究結果一致，認為高血壓、糖尿病是導致缺血性卒中合并尿微量白蛋白的最主要危險因素。本研究中MAU組在卒中病史、冠心病、高血脂等方面的比例較對照組均有所增高，但差異無統計學意義，原因可能同大部分有卒中病史、冠心病病史或高血脂病史的病人已服用抗血小板藥物及降脂藥物有關。本研究在年齡、性別、吸煙、飲酒史及纖維蛋白原水平等方面均未發現有明顯差異。Cao等［12］在一項大樣本橫斷面研究中發現，在沒有高血壓、糖尿病的受試者中，MAU同臨床心血管疾病獨立相關。Meng等［13］針對微量白蛋白尿同卒中風險的關系進行了Meta分析，共納入12項研究，約48596例病人，結果顯示，在調整了已知心腦血管危險因素的條件下，尿微量白蛋白同卒中風險密切、獨立相關。該研究還發現尿白蛋白排泄量同卒中的風險呈正相關。Cho等［14］研究還發現，在缺血性腦卒中急性期，MAU陽性病人較MAU正常者的臨床預后及腦出血轉化的風險增高。這些研究結果均提示尿微量白蛋白可能是心、腦血管病的獨立危險因素或預測因子。

尿微量白蛋白引起心、腦血管病的具體病生理機制尚不明確。既往認為可能是在糖尿病和高血壓的長期影響下，腎血管床和腦血管床均發生了形態及功能的變化，導致MAU的高發生率。目前普遍認為與尿微量白蛋白導致全身血管內皮功能紊亂有關。那些尿白蛋白排泄率增高的病人其自身腎小球基底膜孔徑改變，負電荷屏障功能破壞，腎小球毛細血管通透性增加，更多的白蛋白漏出，導致全身毛細血管通透性增加，炎癥反應、氧化應激等血管內皮功能紊亂，全身血流動力學改變及平衡紊亂，最終導致有癥狀的動脈粥樣硬化性疾病的發生［15］。盡管確切的機制不完全清楚，但已有研究顯示，利用血管轉化酶抑制劑降低2型糖尿病病人中尿微量白蛋白的排泄率，有利于減少心腦血管并發癥的發生，提示在無臨床癥狀，具有心腦血管危險因素的人群中開展MAU篩查及早期治療，預防靶器官的損害具有重要的臨床意義［16］。

總之，缺血性腦卒中病人MAU陽性者更多合并有高血壓、糖尿病、頸部血管粥樣斑塊，是腦卒中復發的高危人群。MAU臨床檢測方法簡便，花費低，不僅可以作為臨床缺血性卒中危險因素的篩查指標，而且可能是將來潛在的治療靶點。本研究的樣本量較少，今后更多的研究應重點觀察MAU作為治療靶點在具有卒中風險人群的作用。

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