合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的急性冠脈綜合征病人的臨床特點分析

李福娥，張桂英，楊 晉，任永林，劉亞楠，安旭峰

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）主要表現為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，引起反復發生的低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂，導致白天嗜睡、心肺腦血管并發癥及多器官損害，其合并冠心病常見。急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血導致的臨床綜合征，病情危急，發病率逐年增高，且有年輕化的趨勢。本研究通過分析56例合并OSAHS的ACS病人，91例不合并OSAHS的ACS病人，75例健康體檢組的臨床特征、ACS病人住院期間心臟事件及合并OSAHS的ACS部分病人經無創呼吸機干預隨訪1年，探討合并OSAHS的ACS病人診治經驗及依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究組為2007年4月—2011年4月本院收治確診的合并OSAHS的ACS病人56例，年齡＜70歲，平均（54.7±16.5）歲；觀察組為2011年4月－2012年4月本院收治的不合并OSAHS的ACS的病人91例，年齡＜70歲，平均（55.8±15.2）歲；對照組為2012年1月—2012年4月本院門診隨機健康體檢75例非冠心病病人，年齡＜70歲，平均（55.2±11.2）歲。排除標準：原有心臟擴大合并心功能不全病人，嚴重肺、腎、肝和甲狀腺疾病、惡性腫瘤、血液病及急慢性感染等。

1.2 方法 所有對象采集病史、身高、體重，24 h內采集空腹血脂、肝腎功能、C反應蛋白等指標，明確高血壓病、糖尿病診斷，統一規范化ACS診治療程，住院期間完善頸動脈超聲。研究組經詢問病史及行多導睡眠圖監測，符合OSAHA診斷。觀察組經詢問病史及行多導睡眠圖監測，除外OSAHS診斷。對照組常規體檢、詢問病史及有意義相關檢查除外冠心病及OSAHS診斷；研究組病人病情穩定后，隨訪，部分病人隨機無創呼吸機規律、有效干預，1年后觀察BMI、C反應蛋白（CRP）及心臟事件。

1.3 診斷標準

1.3.1 ACS診斷標準 不穩定型心絞痛病人有典型臨床胸痛癥狀并有心電圖或Holter或ECG運動試驗表現有缺血依據（ST段下移≥0.05 m V或短暫的ST段抬高T波倒置）；急性心肌梗死為有典型胸痛發作、心肌壞死標記物特異動態變化伴或不伴心電圖動態變化。

1.3.2 OSAHS診斷標準 依據中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的診斷標準［1］，即臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規律。白天過度嗜睡，經多導睡眠監測提示每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作發作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5次/h，呼吸暫停指睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10 s以上，低通氣指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50%以上并伴有血氧飽和度較基礎水平下降≥4%，AHI＜5次/h，則排除OSAHS。

1.3.3 高血壓病診斷標準 符合2005年高血壓防治指南中心的診斷標準：不同日不同時三次以上規范測血壓收縮壓≥140 mm Hg伴或不伴舒張壓≥90 mm Hg。

1.4 統計學處理 用SPASS10.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 3組男女比例及年齡無統計學意義；研究組體重指數（BMI）、CRP及住院期間心臟惡性事件比例明顯增高，合并糖代謝異常、脂代謝異常、合并高血壓病、周圍動脈粥樣硬化癥例數明顯增多。研究組2例猝死，2例發生Ⅲ°AVB合并有室性心動過速，2例單純室性心動過速發作，1例發生心源性休克；觀察組1例發生心源性休克，1例發生室性心動過速。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 冠脈造影 ACS病人病情穩定后部分完成擇期冠脈造影及介入治療。冠脈造影根據冠脈造影無異常為正常組，冠脈造影有病變但狹窄程度均小于50%為粥樣斑塊組，兩支包括兩支以上狹窄≥50%為多支病變組（左主干病變按2支計算）。冠脈造影單純冠脈心肌橋研究組1例，觀察組2例。研究組冠脈造影在正常組明顯減少，在粥樣斑塊組及多支病變組明顯比例增高。詳見表2。

表2 研究組與觀察組冠脈造影結果

2.3 隨訪結果 觀察組隨訪1年，無創呼吸機干預37例，失訪1例，未呼吸機干預18例。干預組再發心絞痛2例；未干預組心臟猝死1例，反復心絞痛發作3例，心律失常3例，再發心臟事件共7例。體重指數、CRP干預組較未干預組明顯下降。詳見表3。

表3 兩組隨訪結果比較

3 討 論

冠心病的病理基礎是動脈粥樣硬化及血栓形成，炎癥是動脈粥樣硬化性疾病的始動因子，是易損斑塊的最顯著特征，炎癥貫穿于動脈粥樣硬化性疾病的發生發展全過程。活躍的炎癥過程可降低纖維冒穩定性，可觸發動脈粥樣斑塊破裂，增加冠脈血栓危險性，目前研究最多的炎癥介質是CRP，被認為是炎癥急性期的標志和血管損傷過程的特征［2］。本研究ACS組與對照組相比，CRP均明顯增高。符合ACS病人體內有增強的炎癥反應此理論。

OSAHS病人反復出現的低氧和高碳酸血癥，促交感神經興奮性增高，血兒茶酚胺增高，白介素－6（IL－6）分泌增高，IL－6又刺激肝臟產生CRP的因子，CRP水平增高。Shamsuzzaman等［3］和Yokoe等［4］研究均支持此理論。本研究結果顯示，研究組病人CRP與對照組、觀察組相比均明顯增高。提示OSAHS病人有著高水平的CRP。

由此推斷，炎癥可能是冠心病與OSAHS的聯系紐帶。本研究中，研究組與觀察組及對照組比較，在除外年齡、性別等因素影響下，與動脈硬化相關的高血壓病、周圍動脈粥樣硬化癥發病率均明顯增高，與冠心病相關的危險因素糖代謝異常及脂代謝異常患病率均增高。提示OSAHS病人有高的冠心病發病率；在住院期間，惡性心臟事件研究組明顯高于觀察組。提示在ACS過程中OSAHS病人有高的惡性心臟事件發生概率。有報道經治療的 OSAHS病人中有23.8%合并有冠心病［5］，Thorpy報道OSAHS病人有71%死于冠心病，提示OSAHS病人中有冠心病的高發病率與高死亡率。本研究與此相符。CRP水平與OSAHS病人的病情加重和缺氧的嚴重程度呈正相關。炎癥參與缺血再灌注的損傷，并且炎癥的嚴重程度與急性心肌缺血的嚴重程度及預后密切相關［6］。有研究顯示，高敏C反應蛋白是判斷急性心肌梗死近期預后的獨立預測因子，可作為篩選重癥急性ST抬高心肌梗死的指標之一［7］。提示高的炎癥水平影響ACS病人預后。OSAHS病人反復發生的低氧、交感神經興奮性的提高、微循環障礙增加了ACS的心臟事件。本研究中研究組2例病人猝死均發生于睡眠中，不除外與低氧狀態相關。提示有OSAHS傾向病人，應及早睡眠監測或氧飽和度監測，及早無創呼吸機干預，減少ACS病人住院期間心臟事件發生。

本研究冠脈造影顯示，研究組冠脈造影異常、冠脈斑塊差異有統計學意義。亦與報導OSAHS增加冠心病的發病率、增加動脈粥樣硬化的發生相符。研究組多支病變檢出率增高，推測長期的缺氧炎癥狀態加速了冠心病病程，亦提示臨床，合并OSAHS的冠心病病人冠脈儲備差，多支病變多。CRP濃度與動脈粥樣硬化的嚴重程度呈正相關，是動脈粥樣硬化心血管疾病的獨立危險因子［4］。亦間接支持此推測。

研究組OSAHS病人BMI明顯高于觀察組及對照組，OSAHS病人經無創呼吸機積極干預后，BMI、CRP及心臟事件明顯減少。提示OSAHS病人積極無創呼吸機干預可改善預后。同時也提示冠心病或動脈粥樣硬化性疾病的治療也應該以干預炎癥、打斷炎癥反應或提升機體抗炎癥能力為基礎或治療新思路。

［1］阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）［J］.中華結核呼吸雜志，2002，25（4）：195－198.

［2］Arters JL，Chi DS，Girish M，etal.Obstructive sleep apnea，inflammation，and cardiopulmonary disease［J］.Front Biosci，2004，9：2892－2900.

［3］Shamsuzzaman AS，Winnicki M，Lanfranchi P，etal.Elevated C－reactive protein in patients with obstructive sleep apnea［J］.Circulation，2002，105（21）：2462－2464.

［4］Yokoe T，minoguchi K，Matsuo H，etal.Elevated levels of C－reactive protein and Interleukin－6 in patients with obstructive sleep apnea syndrome are decreased by nasal continuous positive airway pressure［J］.Circulation，2003，107（8）：1129－1134.

［5］Maekawa M，Shiomi T，Usui K，etal.Prevalence of ischemic heart disease among patients with sleep apnea syndrome［J］.Psychiatry Clin Neurosci，1998，52（2）：219－220.

［6］Haught WH，Mansour M，Rothlein R，etal.Alteration on circulating intercellular adhesion molecule－1 and L－selectin further evidence for chronic inflammation in ischemic heart disease［J］.Am Heart J，1996，132（1）：1－6.

［7］劉蓉，楊躍進.高敏C反應蛋白對急性ST抬高型心肌梗死病人近期預后的預測價值［J］.中國循環雜志，2011，23（1）：19－22.

（本文編輯郭懷印）