虹口區民營醫療機構醫療質量培訓管理效果分析

史曉東 王立義 甘鶯 沈慧

（上海市虹口區衛生局衛生監督所 上海 200082）

隨著改革開放的深入，近年來我區民營醫療機構無論是數量上還是規模上，都出現了不斷擴大的態勢。作為公立醫院的有力補充，民營醫院已經成為老百姓看病就醫不可或缺的組成部分。但由于民營醫療機構的辦院宗旨、政府補貼、醫保待遇等方面與公立醫療機構有差距，導致內部管理上人員不穩定、管理不規范、設施不到位，醫療質量無保證的情況。為規范民營醫療機構經營管理和醫療行為，提高他們的醫療服務質量和社會公信力，自2011年起我們對民營醫療機構管理和從業人員進行了為期4個月的醫療質量培訓管理，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

在虹口區17家民營醫療機構中抽取6家有床位的醫院，將其中所有管理和醫務人員共208人作為培訓對象，人員的一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 堅持例會制度，宣傳各類政策

堅持召開雙月例會，及時宣傳各類有關政策，通報信息，尤其對質控方面的新政策、新要求反復進行講解，并請區衛監所、物價局、藥監局等部門的專家進行講解，盡可能的指導民營醫療機構按照法律法規的要求經營。

1.2.2 進行醫療質量控制專業性培訓

針對民營醫療機構醫療質量管理方面存在的薄弱環節，對208名醫護人員進行了2次專題培訓。一次為消毒隔離和規范操作培訓；一次為醫療糾紛應急處理和醫患關系溝通技巧培訓，并開展民營醫療機構護理“三基知識”測試。

表1 培訓對象的一般情況

1.2.3 做好每季度1次的質控檢查

組織和協調區質控中心各專業組的專家。對各民營醫療機構主要進行質量管理、口腔、檢驗、麻醉、護理、眼科、放射、超聲、藥事等9個項目的檢查，對查出的問題進行具體業務指導，落實整改措施。

1.3 評估方法

在充分調研的基礎上自行制訂了《民營醫療機構醫療質量管理考核評價標準》，內容包括醫院質量管理、醫療質量、護理質量、醫技和藥事、醫德醫風建設5個部分40項指標。于培訓前后由各質控小組現場檢查，當場抽查50份門診病史，200張門診處方、15份檢驗報告單，另外現場抽取10名醫護人員進行核心制度考評，以及組織所有在崗職工進行民主測評，資料匯總后進行打分，最高為100分。

1.4 統計方法

所得數據用SPSS 10.0軟件進行統計分析。

2 結果

經過4個月的醫療質量業務培訓，6家醫院的質量控制管理人員到崗率、醫護人員核心制度知曉率、醫務人員業務培訓率、甲級病史、處方率都明顯提高，民營醫療機構醫療質量管理考核總分大幅度提高，未發生一起責任性醫療事故（表2）。

表2 培訓前后各項質量指標比較

3 討論

3.1 民營醫療機構質量管理中普遍存在的問題

3.1.1 醫院領導注重經濟效益多，重視醫療質量少

主要表現在未能把醫療質量管理放到重要位置，對醫療安全和事故防范缺乏足夠的認識。即使領導有認識，但內部質量管理也很混亂，質控組織不健全，制度執行不嚴格，管理人員缺位，督促檢查不夠，尚未建立一套完整、系統的適合民營醫院的管理程序，從而對本來能夠消除的隱患僅憑經驗行事，最終導致事故的發生。

醫療質量管理方式錯位，管理力度不足，大多數民營醫院醫療安全管理是屬于事后管理，這只能反應在事件尾端，還有些醫院片面追求經濟收益，盲目爭奪市場，開展—些不適當和不成熟的診療技術。

3.1.2 質量意識不強，事故隱患得不到及時糾正

醫務人員在工作中，思想麻痹大意，責任心不強，法制意識淡薄，有法不依，有章不循，甚至對事故隱患視而不見，見而不怪，存有僥幸心理。這種醫生過多考慮自身利益、醫德醫風不盡如人意的狀況與醫療質量滑坡有著直接的關系。安全制度貼在墻、安全教育走過場、甚至個別醫院無定期病史檢查制度，一旦發生醫療事故過度追究個人責任的處罰方式使得醫務人員盡力逃避推脫責任，轉移人們的視線，從而事故隱患得不到及時的排除和糾正。

3.1.3 人員流動性大，在職培訓不充分

表現在個別醫務人員業務素質不強，不認真執行規章制度和操作規程。部分特種作業人員無上崗證，用工制度不健全，有些技術業務性強的崗位還存在臨時人員頂崗現象。民營醫院普遍人才流動性大，對醫療質量管理造成一定難度，管理的不足帶來的是一系列醫療安全問題。

3.1.4 管理崗位缺位現象嚴重，管理效率低下

據調查30.0%的醫院管理崗位如醫務科長、護理部主任為兼職或缺位，醫院醫療質量自查不能達到質控要求，個別醫院不能定期檢查環節質量和病史、處方，導致管理效率低下，發生醫療糾紛數增加自我調解不到位而產生越級上訪。

3.1.5 醫療安全相關法律、法規培訓不到位

約40.0%的民營醫院未安排相關法律、法規培訓，醫務人員對相關法律、法規了解程度很低，對衛生相關的法律、法規有33.8%的員工不了解。

3.2 思路與對策

3.2.1 從管理意識和管理體制入手建立醫療安全預警機制

國外經驗表明，民營醫療機構的醫療質量管理，必須實行醫院對醫療安全全方位管理，而管理體制和建立預警機制是重點。在這方面，美國的杜克大學醫院堪稱典范：該醫院對醫療安全實行的是風險管理，醫院設立風險管理委員會，住院部、門診部、各個醫學中心等分支機構，都設有自己的醫療風險管理主任并配備全職的風險管理人員。醫院還設有由高級醫務人員組成的醫療質量委員會和醫療監督委員會，由高級管理人員、科主任和部門經理共同分析造成損失的原因及體制上的缺陷，分析引發風險的原因、處理方式及成本。他們對醫療風險的定義是：“遭受損失的可能性”。這種損失可以是對患者的傷害，也可以是醫院為此付出索賠的代價，甚至影響到醫院丟失的市場份額。醫療風險管理委員會的職責就是將風險化解到最小，其管理理念的核心目的在于確認發生的事實，重點是發現體制上的缺陷和漏洞，并投入力量解決問題，制定并堅持有意義的規范和標準，及時啟動預警機制，保證醫療質量和醫療安全。杜克大學醫院在醫療質量和醫療安全上有統一的標準和規章制度，醫療風險管理委員會對各種醫療事件的處理也有清楚明確的程序，并要求每個員工都必須遵守這一程序。醫院每兩年對相關的制度進行一次回顧和評價、修改，意在通過一系列完善的風險管理以規避風險，最大限度保證醫療安全。這些都是我們加強醫療安全質量管理應借鑒的。

3.2.2 細化民營醫院質控內容[1]，規范醫療管理行為標準

要想民營醫院醫療質量上一個臺階，就必須將民營醫院的安全、病歷、護理、檢驗、放射、藥事麻醉等十余項質控抓起來。首先在狠抓質量的基礎上落實醫療安全管理崗位責任制，其次，修訂民營醫院質控標準，確定指控對象，覆蓋醫療行為各個層面，為民營醫院依法執業提供規范依據，確保醫療行為管理不留死角。①細化崗位任職標準改善管理崗位缺位現象；②細化科室醫療行為標準；③建立醫務人員行為標準。

3.2.3 實施層級監管[2]，規范醫療行為

強化以人為本的服務理念，從制度機制建設著手，不斷規范醫療行為，維護正常醫療秩序，嚴格落實醫療質量核心制度，規范診療行為，必須明確所屬部門、科室，以及各個醫技、行政、后勤工作制度和職責，做到有章可循，違章必究。醫務科長、護理部主任崗位不缺位和兼職，層級監管落實到位，擬定細致、可操作性的管理方案，從醫院、質控小組、科室對醫療質量實施環節質量控制，全面規范醫療行為。

3.2.4 嚴格“三基”訓練，提高全員素質

醫療、護理和醫技工作的基本理論、基礎知識和基本技能是各級衛生技術人員必須掌握的基本功，是保障醫療安全、防止差錯事故的最基本的保證，也是提高醫務人員素質乃至醫院整體水平與質量的基本途徑，主要采取系統的、有計劃的、規范化的訓練方式。針對各科的特點，開展普學、普訓。建立人才培養計劃，并加強相關法律、法規培訓學習，教育員工依法執業，全心全意為患者服務，從根本上提高全員素質。

3.2.5 培養團隊精神，營造企業文化

管理就是對一定的對象群體，運用一些方法和手段，通過一定的組織結構，營造一種思想文化體系，達到一定目的的行為。任何管理都要圍繞就建設思想文化體系進行，必須建立一支高素質的醫療服務隊伍，重視團隊精神的培育[2]。加強醫療安全相關法律、法規培訓和教育，只有營造一種文化氛圍和精神，健全醫療安全問題處理制度，才能遏制問題的漫延，彌補問題對患者造成的損失。執行醫療安全責任追究制，建立醫療安全獎懲制度。嚴肅認真處理每一起醫療差錯，除對相關責任人必要的懲罰或處分外，更要對出現問題的原因進行認真分析，落實整改，規范醫務人員行為。并且監督部門對整改情況進行跟蹤驗證，同時探索民營醫院人才合理流動機制，建立民營醫院人員穩定的環境和文化。

綜上所述，筆者認為醫療安全管理是一項十分復雜的醫療管理工作，民營醫療機構必須領導重視、群防群治、綜合治理，從組織建設到制度的約束，從計劃的制訂到措施落實都應該滲透到醫療安全的每個環節，達到保證規范起步、標本兼治的目的。

[1] 韓文風, 馮仲青, 王立英. 強化醫療安全意識，提高醫院服務質量[J]. 華北煤炭醫學院學報, 2006, 8(1): 117-118.

[2] 張捷. 基層醫院醫療質量、醫療安全管理工作思路初探[J]. 西南軍醫, 2005, 7(3): 69-70.