光動力療法治療黃斑中心凹下脈絡膜新生血管膜的療效觀察

陳 放,楊曉燕,陳 燕,莊朝榮,解正高

(揚州大學臨床醫學院,江蘇揚州,225001)

黃斑中心凹下脈絡膜新生血管(CNV)是眼科很多疾病,如年齡相關性黃斑變性(AMD)、病理性近視(PM)、特發性脈絡膜新生血管及血管樣條紋等中心視力明顯下降甚至喪失的根本原因。近年來開展的光動力療法(PDT)是目前治療CNV最常用的方法之一[1-3]。臨床應用結果表明,PDT治療可以減少CNV滲漏,延緩視力衰退。本文回顧性分析本院行PDT治療的黃斑中心凹下CNV患者的臨床資料,以探討PDT治療CNV的有效性和安全性。

1 對象與方法

2007年11月～2009年6月在本院眼科門診經過檢影響鏡、眼底熒光血管造影(FFA)、光學相干斷層掃描(OCT)檢查確診的CNV患者共32例(39眼)。其中男24例,女8例;雙眼治療7例。患者年齡35～84歲,平均67歲。年齡相關性黃斑變性14例(19眼)、病理性近視12例(14眼)、特發性脈絡膜新生血管6例(6眼)。治療前均采用標準對數視力表檢查患者最佳矯正視力(BC2 VA),矯正視力為指數至0.02者6眼,0.03～0. 1者10眼,0.1～0.4者3眼。FFA檢查顯示:典型性為主性CNV共28眼(71.79%),輕微典型性CNV 5眼(12.82%),完全隱匿性CNV 6眼(15.38%)。治療前均簽署了由本院倫理委員會批準的患者知情同意書。

PDT治療方法:PDT治療按照TAP研究小組和VIP研究小組的方法進行[4]。使用光敏劑維替泊芬(瑞士諾華公司提供),以Opel Coherrent半導體激光治療儀(美國科以人公司)進行治療,激光波長689 nm。測量患者身高、體重,計算體表面積。按6 mg/m2體表面積為標準計算用藥總量。并將其用注射用水配成30 mL,10 min內注入靜脈。開始注藥后15 min進行激光照射。按照PDT治療指南設定治療參數:應用影像處理系統從FFA圖像確定病變最大直徑(GLD),激光照射光斑直徑為 GLD加1 000μm,即病灶兩側各擴大500μm,激光能量50 J/cm2,功率密度600 mW/cm2,照射時間83 s。治療后患者應在48 h內避光。

療效標準和隨診觀察:以患者治療后視力改變和影像學檢查結果作為療效評定指標。依據患者治療期間和治療后眼部及全身不良反應程度作為安全性評價指標。視力提高與否以治療前后標準對數視力表檢查結果判定。視力提高2行或2行以上者為提高,視力波動在2行以內者為不變,視力下降2行或2行以上者為下降;如果視力小于0.1,以改變0.02為1行。通過分析患者治療前后眼底彩色照相、FFA、OCT圖像資料獲取CNV病灶消退、滲漏及吸收情況,將CNV分為4級:①CNV完全閉合:CNV病灶完全無熒光滲漏素滲漏,僅表現為CNV纖維染色,OCT檢查顯示水腫消失;②CNV部分閉合:熒光素滲漏范圍小于治療前CNV滲漏范圍的50%,OCT檢查顯示只有少許視網膜下或層間積液;③CNV小部分閉合:熒光素滲漏范圍占據治療前CNV滲漏范圍的50%以上,OCT檢查顯示比較明顯的視網膜下積液;④CNV復發:出現新的CNV或CNV病變區熒光素滲漏范圍超過原病灶邊界,OCT檢查顯示明顯的視網膜下積液。患者于治療后的第1、3、6、9、12個月接受檢查,此后每3個月進行復查,隨訪復查時與初診相同條件和標準進行最佳矯正視力、雙目間接檢眼鏡、眼底照相和 FFA、OCT檢查。隨訪時間6月～3年,平均15個月。隨訪中如果發現仍有CNV滲漏、視力下降者,建議進行再次PDT治療,再次治療的間歇期為3個月。

2 結 果

本組患者接受1次治療35眼,2次治療3眼,3次治療者1眼。共治療43次,平均每只眼治療1.1次。

末次隨訪時,視力提高10眼(25.64%),視力穩定不變者23眼(58.97%),視力下降6眼(15.38%)。不同疾病所致CNV治療后視力變化見表 1。在視力下降的 6眼中,2眼行抗VEGF藥物玻璃體腔內注射,4眼因經濟原因放棄治療。

表1 不同疾病CNV經PDT治療后視力變化情況

影像學檢查顯示,PDT治療后CNV完全閉合者17眼(43.59%),CNV部分閉合者9眼(23.072%),CNV小部分閉合者 8眼 (20. 51%),CNV復發者5眼(12.82%)。不同疾病所致CNV治療后CNV的轉歸見表2。

本組病例中無1例發生全身或眼部嚴重不良反應和光敏反應。僅1例患者發生輸液相關性背痛,輸液結束后好轉。

3 討 論

PDT治療CNV是巧妙地利用了維替泊芬在血液中可以與血漿中的低密度脂蛋白(LDL)結合,而CNV內皮細胞表面的LDL受體是正常組織上的將近10倍這一生物學特性。當用一種非熱能激光光照靶部位時,在靶部位發生動力學反應,從而破壞CNV,但對正常組織幾乎沒有損害。因此PDT是目前國際上治療CNV的常用方法之一,尤其適用于中心凹下典型性和典型性為主性CNV[5]。

表2 不同疾病CNV經PDT治療后影像學轉歸

本組資料顯示,84.7%的CNV患者在隨訪期內均能提高或穩定視力、阻止視力下降。這一結果與國內其他報道相似,優于 TAP、VIP研究結果[6-8]。可能是由于黃種人視網膜色素上皮中色素較多,對激光吸收功率高,故對PDT治療較為敏感。另外本組研究和 TAP研究中所包含的病例亦有所不同,本組中典型性為主型CNV所占比例較高(71.79%),而TAP研究中典型性為主型CNV僅占39.8%。有研究表明,典型性為主性CNV病變PDT治療效果最好,這可能也是本組患者治療后視力較好的原因之一。

本組資料中,3種不同疾病所致 CNV,經PDT治療后視力提高最明顯的是特發性CNV患者,50%的患者治療后視力提高,而AMD和PM患者經治療后視力分別提高21.05%、25.00%。FFA、OCT提示66.67%的特發性CNV患者經治療后CNV完全閉合,而AMD和PM患者CNV完全閉合率分別為42.11%、41.67%。這可能與本組特發性CNV患者病程短、病灶較小有關。張力等報道[9],CNV病程長短與PDT治療后遠視力呈負相關,病程越短,病灶越小、初始視力越好,治療后視力提高或穩定的比例越高。TAP實驗中,病變面積較大的患者PDT治療效果較差,推測與大光斑對正常視網膜組織的損傷有關。這亦提示我們,有PDT適應證的患者應盡早治療,以求得較好的治療效果。亦有學者提出對于病灶面積明確的患者,可采用病灶范圍增加500μm的縮小光斑的方法,使患者的視力得到較好的提高,但其長期效果尚有待于進一步研究[10]。

PDT雖然可以選擇性閉塞CNV,但不能從根本上去除CNV發生的病因,對殘存、復發和新發生的CNV病灶需重復治療[5]。TAP研究報道單眼行PDT治療第1年平均治療1.4次,第2年平均治療2.1次。本組患者平均治療1.1次,可能是本組患者以典型性CNV為主所致,亦與患者的經濟承受能力的限制有關。

[1] Treatment of age-related macular degeneration with photo2 dynamic therapy study group and verteporfin in photodynamic therapy study group.Effect of lesion size,visual acuity,and lesion composition on visual acuity change with and without photodynamic therapy for choroidal neovascularization sec2 ondary to age-related macular degeneration:TAP and VIP report No.1[J].Am J Ophthal,2003,136:407.

[2] Treatment of age-related macular degeneration with photo2 dynamic therapy(TAP)study group.Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration,two year results of a randommized clinical trial including lesions with occult with on classical choroidal neo2 vascularization:Verteporfin in photodynamic therapy report [J].Am J Ophthal,2001,131:541.

[3] Treatment of age-related macular degeneration with photo2 dynamic therapy(TAP)study group and verteporfin in pho2 todynamic therapy(VIP)study group.Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related mac2 ular degeneration:meta-analysis of 2-year safety results in three randomized clinical trials,treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy and verteporfin in photodynamic therapy study report No.4[J]. Retina,2004,24:1.

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[5] 陳有信.脈絡膜新生血管治療研究展望[J].中華眼底病雜志,2007,23:4.

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[7] 蘇兆安,姚 克,沈 潔,等.特發性脈絡膜新生血管光動力療法的療效觀察[J].中華眼科雜志,2007,43:509.

[8] 張美霞,嚴 密,張軍軍,等.光動力療法對病理性近視合并脈絡膜新生血管患者的療效觀察[J].中華眼科雜志, 2007,43:638.

[9] 張 力,趙明威,黎曉新,等.影響光動力療法視力因素的多因素分析.脈絡膜新生血管的臨床觀察[J].中華眼底病雜志,2004,20:293.

[10] Michels S,Hansmann F,Geitzenauer W,et al.Influence of treatment parameters on selectivity of vertepofin therapy[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,2006,47:371.