吸氧對婦科腹腔鏡術后疼痛的影響

吳海波,黃葉莉

(北京海軍總醫院1.婦產科;2.護理部,北京,100048)

隨著外科微創手術和內鏡技術的快速發展,腹腔鏡已廣泛應用于婦科疾病的診治過程中。腹腔鏡手術有明顯的優越性,對盆腔臟器干擾小、損傷小、出血少、恢復快、住院時間短、切口小且美觀等優點廣泛應用于臨床。但是有相當多的患者主訴術后兩側季肋部及肩部疼痛[1],而且有時疼痛甚至超過切口疼痛,成為腹腔鏡手術后患者主要的不適,被稱之為“腹腔鏡術疼痛綜合征”[2]。本研究主要分析持續低流量吸氧對婦科腹腔鏡術后非切口疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7～10月期間在本院婦科因疾病行擇期腹腔鏡手術的患者150例,年齡22～61歲,平均(39.4±4.5)歲。隨機分為2組:持續低流量吸氧干預組80例,術后給予持續低流量(2 L/ min)吸氧4～6 h;對照組70例,術后無吸氧支持,術前患者均無神經、肌肉或骨骼疼痛的病史,常規檢查正常,手術前后不使用抗凝藥物。

1.2 手術方法

2組手術切口均采用臍部、左下腹和右下腹三切口,手術均在全身麻醉下進行,患者取30°頭低臀高仰臥體位,常規以氣腹針穿刺后向腹腔內充入CO2氣體形成氣腹。使腹壓達到12 mmHg (1 mmHg=0.1133 kPa)并自動維持。手術結束后,盡可能排出腹腔CO2,吸出腹腔中積血,手術結束即停用麻醉藥,所有患者術后均不使用任何鎮痛藥物,干預組回病房后給予持續低流量(2L/ min)吸氧4～6 h。

1.3 疼痛的原因

CO2殘余氣體導致的疼痛。腹腔鏡是在CO2人工氣腹的條件下進行操作的手術,手術需要充分暴露盆腔,多數采用頭低臀高位,術后腹腔內CO2殘留與頭低臀高位的共同作用,下肢靜脈血回流增多,影響氣體交換,導致體內CO2蓄積,腹腔內酸化,延長腹膜刺激征的時間,腹膜對腹腔內臟器的支持力下降,導致術后肩背部和季肋部疼痛[3]。膈神經牽拉痛。術中膈肌上抬受到牽拉刺激膈神經,膈神經對牽拉痛非常敏感,神經受牽拉20%就會導致神經內血管閉塞及缺血,頸4神經支配皮區疼痛,婦科腹腔鏡術后頸肩痛與膈神經的損傷密切相關。積血刺激痛。腹腔鏡術后膈下積存的血液對膈肌也具有一定的刺激作用,由于膈下積血多發生在右側,所以膈下積血患者的疼痛多表現為右側肩痛,而CO2氣體殘余造成的疼痛往往表現為雙側肩痛[4]。術中充氣的速度過快、氣體溫度過低、患者體重指數過高等因素,都較容易引起腹腔鏡術后的非切口疼痛[5]。

1.4 疼痛評價方法

由專人對患者的肩部疼痛進行觀察記錄采用國際通用的10分視覺模擬評分法(VAS),分別記錄術后6 h、1～2 d時非切口疼痛得分。

1.5 疼痛護理措施

心理護理:講解腹腔鏡的優點,手術的必要性,解釋清楚注意事項,以取得患者的主動配合和信任,解除她的思想顧慮,增強她戰勝疾病的信心。術前準備:常規檢查、腸道準備、陰道準備和皮膚準備。心電圖、胸部X線、三大常規、心肝腎功能檢查及婦科常規檢查等,了解患者有無手術禁忌。腸道準備,術前一天開始清潔腸道,術前晚和術晨清潔不保留灌腸,避免術中污染,術后感染。術后護理:嚴格控制探視的人數,給患者創造營造一個安靜溫馨的修養環境,給予足夠的關懷和舒適,減少其緊張、焦慮的情緒,禁食牛奶、豆漿等含糖飲食,避免腹脹。聽舒緩音樂,放松身心,告知盡早下床活動,恢復胃腸蠕動的意義。指導患者疼痛時取膝胸臥位,讓CO2氣體向盆腔聚集,減少CO2氣體對肋間神經、膈神經、膈肌的刺激,減輕疼痛癥狀。低流量持續吸氧。針對婦科腹腔鏡術后CO2氣體殘留等易發生非切口疼痛的特點,常規給予低流量持續吸氧,延長給氧時間,增加血氧含量,結合血液中過多的CO2,改善缺氧情況,糾正CO2氣腹引起的高碳酸血癥,預防呼吸性酸中毒,緩解非手術切口疼痛癥狀或降低其發生率。有些患者對麻醉藥有較強的副反應,如直立性眩暈、惡心、嘔吐等,給予持續低流量吸氧可以糾正并緩解上述癥狀,還可以起到鎮靜、緩解疼痛的作用[6]。

1.6 結果判定

1～3分為輕度疼痛,能忍受;4～6分為中度疼痛,感肩部疼痛,能忍受,部分患者需作處理;7～10分為重度疼痛,感肩部疼痛劇烈,難以忍受,需作止痛處理。

2 結 果

2組術后患者肩部疼痛觀察指標比較見表1。2組手術均為腹腔鏡下手術,手術時間及并發癥發生率無顯著性,吸氧干預組肩部疼痛發生率為17.95%,而無吸氧對照組為41.85%,2者差異有顯著性(P<0.05)。2組腹腔鏡術后肩部疼痛的程度的比較差異有顯著性(P<0.05)。

表1 2者腹腔鏡術后肩部疼痛發生情況(n)

3 討 論

婦科腹腔鏡手術采取頭低臀高位,術后肩痛發生率較高,認為腹腔鏡手術體位的選取與術后肩痛有一定的相關性,是引起術后肩痛的因素之一。高壓、高濃度的CO2直接刺激膈神經,而支配膈肌的神經與支配肩部皮膚的神經節同位于C3,故CO2氣腹引起的疼痛特點為頸肩痛,尤其是婦科腹腔鏡手術體位采取頭低臀高位術后肩痛發生率較高[7]。術后精心護理,及時處理和預防術后頸肩痛的誘因,鼓勵和幫助病人及早下床活動,加速血液循環,加快體內CO2殘余氣體的代償。

持續低流量吸氧可以加速腹腔CO2殘余氣體的吸收,適當延長吸氧時間,降低腹腔CO2含量,可以明顯緩解腹腔鏡術后非切口疼痛,預防或減輕頸肩痛[8]。結果顯示吸氧干預組術后非切口疼痛的發生率明顯低于不吸氧對照組,非切口疼痛程度也明顯緩解。還利于肺通氣和氣體交換,提高機體細胞有效氧濃度,加快全身血液循環,促進排氣和排便,減輕術后肺部及腹脹等并發癥,促進患者早日康復。

[1] 夏 榮,韓佩華.腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的原因分析及防護措施[J].中國內鏡雜志,2004,4(4):56.

[2] Pier A,Benedic M,MannB,et al.Postlaparoscopic pain syndrome of a prospective randomized study[J].Chirurg, 1994,65(3):200.

[3] 蔣德斌,庾俊雄.腹腔鏡手術不同體位對呼吸功能的影響[J].中國醫藥導報,2011,8(20):140.

[4] 尹善德,陳 蕾,王藹明,等.婦科腹腔鏡手術后膈下積血對肩痛的影響[J].第四軍醫大學學報,2007,28(23): 2175.

[5] 孫正怡,冷金花,郎景和,等.婦科腹腔鏡手術后疼痛的影響分析[J].實用婦產科雜志,2004,20(5):299.

[6] 吳翠色,鄭錦萍,王瓊娟,等.婦科腹腔鏡術后患者發生惡心嘔吐的原因分析及護理[J].護理實踐與研究,2010, 7(6):107.

[7] 李全福,馬會敏.腹腔鏡手術體位與術后肩痛的相關性研究[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(4):227.

[8] 周公民,楊治力,管榮祥.延長吸氧對腹腔鏡膽囊切除術后肩部疼痛的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(4): 249.