老年失眠患者門診用藥情況調查與健康教育指導

1 對象和方法

1.1 對象

選擇2009年11月～2010年3月在江蘇省揚州五臺山醫院和江蘇省榮軍醫院精神科門診的老年失眠患者作為研究對象,共計1224例。其中男532例(43.46%),女692例(56.54%);就診年齡≥60歲,最大年齡88歲,平均(68.42±11. 81)歲;文化程度:文盲 126例(10.29%),小學547例(44.69%),初中404例(33.01%),高中以上147例(12.01%);婚姻狀況:未婚 6例(0. 49%),有配偶891例(72.79%),喪偶292例(23. 86%),離婚35例(2.86%);農村患者436例(35. 62%),城鎮患者788例(64.38%);合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等軀體疾病者468例(38.24%),就診時軀體疾病比較穩定。

1.2 方法

自編調查表調查研究對象的人口學資料、癥狀表現、診斷、每例使用BZD等藥物的時間、使用藥物總量、合并用藥等情況。采用WHO推薦的限定日劑量,并參照《新編藥物學》(第15版)及藥品說明書確定DDD值。以用藥總量與DDD的比值定為用藥頻數(DDDs),每種藥物使用例數與總病例數的比值定為藥物使用頻率,利用Ghodse等提出的藥物利用指數(DUI)來評定BZD使用的合理性,DUI=DDDs/用藥天數。若DUI≤1.0,表明處方劑量或個體使用藥物劑量不大于DDD,用藥相對合理,否則用藥不合理。

用SPSS 11.5統計軟件對調查資料進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 藥物利用情況

采用WHO推薦的計算方法對17種藥物的使用頻率和DUI進行統計。結果顯示:除合并使用的抗精神病藥物及抗抑郁藥物及勞拉西泮外,其他藥物的DUI均>1.0;BZD使用時間較長;不合理用藥情況嚴重。見表1。

表1 17種藥物的DDD、DUI,使用頻率統計

2.2 聯合用藥情況

1 224例就診患者中,使用BZD者為1124例,占就診人數的91.83%;BZD合并抗精神病藥物、抗抑郁藥物共786例,占64.22%;兩種BZD使用者有327例,占26.72%。聯合用藥情況見表2。

2.3 合并其他癥狀情況

1 224例就診患者中,失眠癥狀常與抑郁、焦慮癥狀及軀體癥狀共存,部分軀體疾病患者的失眠癥狀嚴重,治療較為棘手。合并其他癥狀情況見表3。

表2 聯合用藥情況統計

表3 合并其他癥狀統計

3 討論

失眠是老年人臨床上最常見的癥狀,有資料表明老年人失眠的發生率較高,且隨年齡增長而有所增加,估計60歲以上老年人中57%有失眠[3-4]。

本調查中,老年失眠患者占兩院精神科門診總數的31.05%,患者就診時都使用藥物治療,其中BZD使用占大多數。無論是揚州還是無錫的老年失眠患者,門診用藥的特點有以下幾個方面:①每日用藥劑量大;②用藥時間長;③合并用藥情況普遍。雖然臨床處方量都在DDD范圍內,但部分患者自行加大劑量使用。大多數老年失眠患者用藥時間超過3個月,最長者連續使用9年多,未統計的資料甚至更長,有少數患者竟達二、三十年。調查還發現就診老年患者直接指名開具BZD處方,而且要求更多的處方劑量。有些老年患者2種甚至3種BZD聯合使用,特別指出的是在部分患者沒有精神病性癥狀的情況下,BZD與抗精神病藥氯氮平、奧氮平長期合并使用,有違藥物的使用原則。所調查的6種BZD藥物中5種DUI>1,提示BZD用藥不合理。作者認為:所調查的這些老年患者BZD濫用情況嚴重,并已經形成依賴性,改變這一狀況迫在眉睫;合并使用抗精神病藥、抗抑郁藥物以及2種甚至3種BZD聯合使用無此必要,應該加以糾正。上述看法與國內部分學者的觀點一致[5]。

針對目前老年失眠患者藥物使用的狀況,加強就診時的健康教育指導十分必要?？梢岳瞄T診導診、健康教育處方、健康教育報欄等形式,為患者提供健康教育指導。①引導老年失眠患者正確認識老年失眠癥狀。老年人失眠的原因錯綜復雜,既有社會因素,也有個體行為因素?？梢允钦Ｋダ系慕Y果,也可能是不良睡眠習慣、某些疾病等因素聯合作用的結果[6]。有作者認為,無軀體和精神疾病的老年人失眠率比較低,而健康狀況差的老年人失眠率較高,故這些學者認為老年人失眠常見,但并不是衰老的表現[7-8],首先要考慮原發性疾病的治療,其次要改變行為習慣,再次才能考慮藥物治療。②介紹行為治療等方法。失眠的治療方法很多,除藥物治療外,許多行為治療可有效地治療失眠,包括放松訓練、生物反饋、控制刺激、限制睡眠等;良好的睡眠習慣、睡眠衛生包括避免煙酒、咖啡及其他影響睡眠藥物的應用,也包括正常的飲食結構、生活規律、有節律的體育鍛煉等,適當配合鎮靜催眠藥物治療,亦可以電針、中醫中藥治療。另外光療、認知療法也能產生一定的效果[9-11]。③指出藥物濫用的危害。長期使用鎮靜催眠藥,尤其是BZD,容易成癮,利少弊多[12]。尤其是慢性失眠者,長期用藥往往無效,Kripke等[13]認為部分長期用藥者還會出現催眠藥物性失眠。應該引起注意的是,老年患者機體功能下降,各種藥物的使用劑量應較普通患者有所減少,而“不減反增”的現象應該引起重視。況且有學者還認為,BZD的長期使用還會增加老年失眠患者認知功能減退的風險[14]。④指導臨床用藥。對各種原因引起的失眠,要針對原發因素進行處理,安眠藥物作為輔助治療,可以短期使用。Duchna等[15]認為藥物治療老年人的失眠,應遵循以下原則:應用小劑量,間斷用藥(每周2～4次),短期用藥(不超過3～4周),逐漸停藥,防止停藥后復發。遵循上述原則,可防止在用藥過程中或停藥后出現的睡眠時相改變、白天殘留效應、藥物耐受、依賴現象以及復發。對于難治性失眠伴有焦慮、抑郁癥狀共存時,在小劑量使用BZD同時,加用適量的抗抑郁藥物可能對失眠治療更有效[16]?？咕癫∷幬锎蠖鄶稻哂墟傡o作用,臨床利用這一點單用或合并BZD治療失眠,需注意劑量不宜過大,時間不宜過長,失眠改變后應逐漸減量或停用[17]。

對于老年失眠患者的藥物使用,不但臨床醫生要重視,門診護理管理、導診人員也應該參與其中,努力做好這類患者的健康教育指導,幫助他們認清BZD類藥物濫用的危害,采用綜合治療的手段,科學、合理、安全、有效地治療老年失眠癥狀。

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