40歲～65歲絕經后骨質疏松癥危險因素及證候調查問卷信度和效度分析*

田 峰，謝雁鳴，易丹輝，虞 鯤，康 澍，李建鵬，崔慶榮

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是目前患病率最高的慢病之一。為研究40歲～65歲婦女骨量變化不同階段發生骨質疏松癥的危險因素和早期證候，建立適合社區人群絕經后骨質疏松預測模型，預測絕經后骨質疏松癥的患病率和發展趨勢，最終為處于骨量變化不同階段婦女的健康干預提供科學依據，中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所絕經后骨質疏松癥健康風險評估課題組于2009年3月～8月在上海、北京兩地社區進行了問卷調查，并對符合納入標準的受調查者進行了骨密度檢測，獲得第一手的調查數據。對調查問卷進行信度(reliability)和效度(validity)評價分析，才能保證調查的準確性、統計分析結論的科學性甚至研究成果的質量［1］。因此，我們為了考核該問卷的有效性和穩定性，對問卷的信度和效度進行了分析，為下一步全面數據分析打下良好的基礎，同時可以為調查問卷的修改和完善提供確切的依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用現場問卷調查方法，2009年3月至8月，在上海市徐匯區凌云、華涇鎮、長橋3家社區醫療服務中心，北京市東城區交道口、景山、朝陽、東華門、北新橋5家社區醫療服務中心進行PMOP高危人群篩選，培訓并派出醫護人員到其所在社區進行登記篩選工作，對符合本次調查納入標準的人員進行現場問卷調查。研究人員在上海社區共發放問卷1101份，返回問卷1027份，經核實排除不合格問卷26份，得到合格問卷共1001份，占發放問卷數的90.92%;在北京社區共發放問卷800份，返回問卷763份，經核實排除不合格問卷24份，得到合格問卷共739份，占發放問卷數的92.38%。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷的制定

在導師課題組前期設計的《原發性骨質疏松癥中醫證候調查問卷》［1］基礎上，根據量表學和臨床流行病學方法，結合骨質疏松癥專家的臨床經驗，以及《中醫內科常見病診療指南:西醫疾病部分》［2］的中醫證候辨證內容，在中醫理論的指導下，增加了“軀體癥狀”條目，新加了生活習慣、發病相關因素等領域內容，制定了《社區40歲～’65歲婦女骨質疏松危險因素及證候調查問卷》。整個問卷包括一般信息、生活習慣、發病相關因素、軀體狀況、臨床體征等5個領域的內容共65個條目，為封閉式設計，圍繞絕經后骨質疏松癥的危險因素和中醫證候等相關問題，遵循問卷設計的一般原則和方法，條目選項采用五級分類法(沒有、偶爾有、時有時無、經常有、總是有)，部分不易量化的癥狀條目則采用兩級分類法(有、無)。

1.2.2 質量控制和數據錄入 (1)質量控制:為保證研究資料的準確性、完整性、真實性和可靠性，制定了問卷調查各個環節的標準操作規程。調查前，對調查員進行調查技巧、醫學知識等統一培訓，規范調查程序。調查過程中，問卷內容以被調查者自填和調查員輔助填寫為準，不應隨意更改。問卷填寫應認真、完整，數據如有更改必須詳細注明更改原因，簽字并注明日期。調查員詳細記錄被調查者的姓名、住址、聯系方式等基本資料，以便復查和回訪;(2)數據錄入:在錄入數據前對問卷進行逐一人工核查，應用課題組與北京科技大學合作開發的“骨質疏松癥健康管理系統”網絡數據采集平臺(http://210.76.97.192:8080/gzss)，將合格的問卷進行獨立雙錄雙核后，進行2次錄入數據的一致性檢驗，對2次數據錄入不一致之處在核對原始問卷后進行修正，數據庫對所有的數據修改操作均保存痕跡，共獲得1740例合格問卷數據。

1.2.3 統計分析方法和軟件 運用克朗巴赫α系數和Guttman折半系數法考核問卷的信度。問卷“軀體癥狀”領域條目的結構效度采用因子分析(factor analysis)方法，數據分析通過 SPSS 18.0 for Windows軟件實現。

2 結果

2.1 PMOP問卷調查的可行性

本問卷全部采用現場調查方式，問卷接受率和完成率均在90%以上，說明該問卷易于被人們接受;完成問卷填寫的時間在20min以內，保證了問卷填寫質量，可以認為本問卷調查具有較好的可行性。

2.2 PMOP問卷信度評價

問卷信度分析通常采用重測信度、折半信度和克朗巴赫系數 α［3］。由于條件所限，本問卷未重復實施2次調查，所以無法進行重測信度評定，這里主要采用克朗巴赫系數α和折半信度來評價問卷的信度。

2.2.1 克朗巴赫系數 α 克朗巴赫系數 α(Cronbachα)是評價問卷條目內在一致性的常用指標。通過對本問卷“軀體癥狀”領域條目分析，腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀證等4個維度以及領域總體分別進行信度檢驗，4個維度的克朗巴赫 系 數 α 值 分 別 為 0.803、0.871、0.811 和0.707，整個“軀體癥狀”領域的 α值最高，達到0.913。

2.2.2 折半信度 在調查只實施1次的情況下，通常采用折半法估計信度，即將問卷的條目分成對等的兩部分，分別求出兩部分條目的總分，再計算兩部分總分的相關系數［4］，通過采用 Guttman折半信度法。“軀體癥狀”領域腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀證等4個維度的GutUTlarl折半信度值分別為0.789、0.831、0.743 和 0.699，以整個領域的Guttman折半信度值最高，達到0.867。

2.3 PMOP問卷效度評價

效度是反映問卷設計者的意圖(收集骨質疏松人群的中醫癥狀信息，進而提取中醫證候要素)能否讓被調查者理解，即問卷能否有效地測量各項變量(中醫證候)，各條目與實際要研究問題中的概念相符合的程度。常用的效度評價內容主要包括表面效度、區分效度和結構效度［5］。

2.3.1 表面效度 表面效度(face validity)是指測量結果與人們頭腦中的印象或學術界形成的共識的吻合程度，屬于專家評價的主觀指標［6］。本問卷條目的選編與篩選均以量表學理論為基礎，研究人員列出PMOP的主要癥狀、影響因素等進行分析討論，請經驗豐富的骨質疏松專業臨床醫生和研究人員對中醫癥狀、證候類型等內容進行詳細的評判，依據中醫理論并參考大量國內外最新研究文獻的基礎上，編制出問卷的條目，再經臨床醫生及量表學、流行病學、統計學專家評估、論證后，刪除一些不必要的條目，形成初始問卷。隨后對初始問卷實施預調查，根據預調查結果做初步統計分析，進一步刪除相關性不高的條目，并對某些領域的條目進行了增補，最后確保所有條目都盡可能較準確地表達所要研究的內容，以此確保問卷具有較好的表面效度。

2.3.2 結構效度 結構效度(construct validity)指問卷所能衡量到理論上期望的特征的程度，即問卷所要測量的概念能顯示出科學的意義并符合理論上的設想［6］。效度分析最理想的方法還是利用因子分析來考察問卷的結構效度［7］，通常認為結構效度是最強有力的效度評價指標［8］。

本問卷“軀體癥狀”領域條目的結構效度采用因子分析方法，提取采用主成分法(principal components)，經過平均正交旋轉法(equamax)，迭代25次而得。KMO檢驗(Kaise-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy)統計量為 0.935(＞0.5)，表明數據可以進行因子分析。Bartlett’s檢驗(Bartlett’s test of sphericity)的近似 χ2=18058.066，df=741，P ＜ 0.01，可認為該因子分析模型比較適宜。按特征根值(eigenvalues)＞1提取其因子，共提取了10個因子，累積方差貢獻率達到53.789%(表1)。

表1 各因子的特征根值、貢獻率和累計貢獻率

經專家討論，對旋轉因子矩陣表中各因子相關性較高的軀體癥狀進行中醫證候判別(結果見表2)。

表2 10個因子所含軀體癥狀條目及反映的中醫證候內容

3 討論

3.1 問卷信度的評價

量表的信度受條目類型的影響，問卷性質的考評是問卷在應用之前必須進行的一項工作。根據多數學者的觀點，任何測驗或量表的信度系數如果在0.9以上，則該測驗或量表的信度甚佳;信度系數在0.8以上，都是可以接受的;如果在 0.7以上，則該量表應進行較大的修改，但仍不失其價值;如果低于0.7則應該棄之［9］。本問卷中的軀體狀況領域，血瘀證方面的克朗巴赫α系數較低(0.707)，其余方面克朗巴赫α系數值均大于0.8，整個領域的 α系數值最高(0.913)，領域和4個維度的克朗巴赫系數α值均高于0.7，表明問卷“軀體癥狀”，領域每一條目得分的一致性較好。問卷所有方面的折半信度值也均高于0.7，因此本問卷具有極好的信度。血瘀證維度Guttman折半信度值較低(0.699)，其余方面 Guttman折半信度值均大于 0.7，整個領域的Guttman折半信度值最高(0.867)，說明問卷“軀體癥狀”領域兩部分條目的一致性較好。

3.1 問卷信度的評價

對調查問卷而言，效度是其首要條件，而信度是效度的必要條件，有效的問卷必是可信的問卷，但可信的問卷未必是有效的問卷［6］。效度較之于信度而言更為重要，其中結構效度則是效度分析的主要指標。通過因子分析法對本問卷“軀體癥狀”領域共提取了10個因子，累積方差貢獻率達到53.789%。10個公因子對應的中醫證候內容，基本反映了PMOP人群以腎陽虛證、肝腎陰虛證、血瘀證等基本證候為主的特點，病位主要在肝、脾、腎三臟，病性以虛為主兼有血瘀。軀體癥狀信息體現了中醫臟腑辨證與八綱辨證的交叉性，具有內在的邏輯聯系，可以認為本問卷“軀體癥狀”領域在中醫證候的測量方面具有較好的結構效度。

［1］ 朱云茵.原發性骨質疏松癥系統評價及中醫基本證候研究［D］.北京:中國中醫科學院畢業論文，2005.

［2］ 中華中醫藥學會.中醫內科常見病診療指南:西醫疾病部分［S］.北京:中國中醫藥出版社，2008:242-245.

［3］ 方積乾.生存質量測定方法及應用［M］.北京:北京醫科大學出版社，2006:72.

［4］ 郭秀花.醫學現場調查技術與統計分析［M］.北京:人民衛生出版社，2009:319.

［5］ 劉保延，謝雁鳴，于嘉，等.亞健康中醫基本證候調查問卷的信度和效度分析［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2006，12(2):145-149.

［6］ 李燦，辛玲.調查問卷的信度與效度的評價方法研究［J］.中國衛生統計，2008，25(5):541-544.

［7］ 方積乾.醫學統計學與電腦試驗［M］.上海:上海科學技術出版社，2001:449.

［8］ 劉學宗，張建，于書彥.關于量表的信度和效度［J］.首都醫科大學學報，2001，22(4):314-317.

［9］ 張文彤.SPSS統計分析高級教程［M］.北京:高等教育出版社，2009:364-365.收稿日期:2011-12-15