限制性輸液在感染中毒性休克麻醉中應用的療效評價

楊艷超 韋洪艷 蔣晨霞 孟香果 高國華

感染中毒性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的臨床復雜綜合癥，病死率很高，患者多合并有心肺功能損害，對過量及快速輸液耐受力較差，因此，合理液體復蘇對提高感染中毒性休克的搶救成功率，極其重要?；仡櫺苑治鑫以?006年1月至2011年5月收治的感染中毒性休克手術患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 確診的感染中毒性休克患者36例，男21例，女15例;年齡42～76歲。休克指數(脈率/收縮壓)＞1，其中腸梗阻，腸穿孔，急性腹膜炎18例，急性梗阻性化膿性膽管炎9例，大面積燒傷6例，其他感染3例。分為常規充分液體復蘇組(常規組)17例和限制性液體復蘇組(限制組)19例。2組患者性別比、年齡、休克程度、手術時間差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 ±s

表1 2組一般資料比較 ±s

組別 平均年齡(歲) 休克指數 手術時間(h)常規組(n=17)58±15 1.5±0.3 3.5±1.2限制組(n=19)54±17 1.4±0.4 3.2±1.4

1.2 方法 患者在進入手術室之后立即連接血壓、心電、血氧飽和度監測，深靜脈穿刺，監測中心靜脈壓，并進行橈動脈穿刺監測有創動脈血壓，血氣分析，迅速進行液體復蘇，液體包括晶體液及膠體液，并配合血管活性藥物維持最低有效血壓。常規組第一個小時內輸入1 000～1 500 ml，以后根據血壓、中心靜脈壓、尿量等調整輸液量及速度，使平均動脈壓維持在70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，尿量維持 1～2 ml·kg-1·h-1;限制組第1個小時內輸入500～1 000 ml，維持平均動脈壓在 50 ～70 mm Hg，尿量維持0.5～1 ml·kg-1·h-1，并配合血管活性藥物(多巴胺或去甲腎上腺素)維持最低有效血壓。比較2組氧合情況，輸液量，出血量以及術后轉歸情況。

1.3 統計學分析 應用SPSS 10.0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者終末復蘇情況比較 限制組術后氧合明顯優于充分液體復蘇組，輸液量和出血量明顯少于常規組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組終末復蘇情況比較 ±s

表2 2組終末復蘇情況比較 ±s

注:與常規組比較，*P＜0.05

組別 平均動脈壓(mm Hg) PaO2 輸液量(ml) 出血量(ml)常規組(n=17)73±8.2 153±56 2 854±637 460±120限制組(n=19) 64±7.1 187±48* 1 976±428* 350±90*

2.2 2組患者術后轉歸情況比較 限制組術后機械通氣時間、ICU停留時間、發生ARDS、MODS、病死率明顯低于常規組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組術后轉歸情況比較

3 討論

限制性輸液是通過控制液體輸注速度和輸液量，保持機體血壓維持在一個能有效保障重要器官血供的較低水平范圍，使機體的代償機制和液體的復蘇作用都得到充分發揮，從而達到理想的復蘇效果。

限制性液體復蘇可明顯改善氧合。感染中毒性休克時肺循環的改變主要為肺微血管收縮、阻力增加，動、靜脈短路開放，肺毛細血管灌注不足，通氣與血流比例失調，氧彌散功能障礙，致全身缺氧。毛細血管前擴約肌和毛細血管床擴張，血管通透性增加，促使液體外滲至組織間隙。休克后液體復蘇的目的是恢復有效血容量，維持組織的血液灌注，防止產生缺血、缺氧，但快速大量地補充血容量常常造成血容量超負荷，血液稀釋，滲透壓降低，促進肺間質水腫，加重肺損傷，促發成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。Wiedemann等［1］報告急性肺損傷患者行保守輸液方案組機械通氣時間短、肺功能好且肺外并發癥并無增加。Sakr等［2］認為急性肺損傷患者液體正平衡與ICU死亡率呈正相關。早期限制性液體復蘇可顯著改善動脈血氧分壓和肺順應性，抑制中性粒細胞向肺臟遷移和產生氧自由基，減輕脂質過氧化反應，并抑制炎癥介質的釋放，從而減輕肺水腫。

限制性液體復蘇組出血量明顯少于充分液體復蘇組。大量輸液，凝血因子和血小板丟失增多及過度稀釋，加重了凝血功能障礙使彌散性血管內凝血增加;限制性輸液能減輕組織供氧不足狀態，減少內皮細胞的損害，有效緩解PT、APTT時間的延長;同時避免了傳統輸液造成的酸中毒、血液稀釋、組織再灌注損傷等不良反應，阻止了纖維蛋白原的進一步下降［3］，減少出血量。

限制性輸液組患者術后轉歸情況優于充分液體復蘇組。而圍手術期液體正平衡量過大，可導致組織器官水腫，氧彌散距離加大，產生缺血缺氧、酸中毒，進而發生器官功能不全［4］，液體正平衡量是術后并發癥和住院病死率增加的最危險因素［5］。Alsous等［6］對36例膿毒性休克病人的回顧性分析發現，入院治療后3d內出現液體負平衡者，其生存率明顯高于仍處在液體正平衡的病例。大量輸液不但引起循環超負荷，造成心衰、肺水腫;而且大量輸液，加重了腎缺血-再灌注損傷，進一步損傷腎小管，又由于酸中毒等多種因素，引起急性腎功能衰竭;早期限制性液體復蘇能更有效地保護組織臟器，能有效改善肝、腎功能［7］。出血量增加以及血液稀釋后腸缺血-再灌注損傷和嚴重損傷后腸黏膜屏障破壞，導致腸道細菌/內毒素移位，致使全身內皮細胞活化，炎癥介質和細胞因子釋放，產生消化道應激潰瘍、全身炎癥反應綜合征。大量輸液，最終導致多系統器官功能衰竭(MODS)形成［8］。

因此，早期限制性液體復蘇在某種程度上可改善休克期組織臟器的灌注，改善組織氧供，可減少出血量，防止血液過度稀釋，凝血功能過度下降，減輕酸中毒的發生，減少后期并發癥，從而改善預后，提高搶救成功率。但由于臨床上休克的程度不同，液體復蘇的量和速度都不能千篇一律，仍需大量的臨床實踐進行更為深入的研究。

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2 Sakr Y，Vincent JL，Reinhart K et al.High tidal volume and positive fluid balance are associatedwith worse outcome in acute lung injury.Chest，2005，128:3098-3108.

3 龔時鵬，余艷紅，陳莉，等.限制性液體復蘇孕兔失血性休克對凝血因子的影響.中國現代醫學雜志，2010，20:523-525.

4 Holte K，Sharrock NE，Kehlet H.Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess.Br J Anaesth，2002，89:622-632.

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6 Alsous F，Khamiees M，DeGirolamo A，et al.Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock:a retrospective pilot study. Chest，2000，117:1749-1754.

7 王晨虹，龔時鵬，余艷紅，等.限制性液體復蘇孕兔失血性休克對肝臟腎臟功能的影響.中華圍產醫學雜志，2007，10:256-259.

8 Durairaj L，Schmidt GA.Fluid therapy in resuscitated sepsis:less is more.Chest，2008，133:252-263.