連續性血液凈化中抗凝藥物兩種應用方法對濾器凝血影響的探討

李同妙 常立欣 耿同會 胡春燕

隨著連續性血液凈化技術不斷地更新和完善，臨床應用范圍日益擴大，為膿毒癥及多器官功能障礙綜合征等重癥患者救治提供了非常重要的、賴以生存的穩定內環境，成為多臟器功能障礙綜合征和危重病癥救治的重要手段［1］。目前連續性血液凈化治療操作無統一標準，如何降低治療操作過程中由于人為因素，技術因素導致濾器管路功能喪失，也是本研究的主要目的。我們意在探索連續性血液凈化藥物不同濃度應用對濾器凝血時間的影響，目前此項研究較少，本課題通過研究不同藥物濃度對濾器凝血時間之間的關系并對其干預將會對血液凈化的治療有一定意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院重癥監護病房(CCNU)2010年4月20日至2011年3月23日行CBP治療80例，共380例次，其中男32例，女48例;年齡21～81歲，平均年齡51歲;其中重癥急性腎功能衰竭18例，慢性腎功能衰竭26例，原發性腎病綜合征11例，多發性骨髓瘤腎損害2例，腎移植術后失功1例，ANCA相關性小血管炎腎損害1例，魚膽中毒1例，糖尿病腎病腎功能衰竭5例，其他12例;入住CCNU 3～42 d。80例患者隨機分為常規給藥組和持續給藥組，每組40例，2組一般資料具有均衡性。

1.2 CBP方法 使用雙腔中心靜脈導管，行頸內靜脈或股靜脈穿刺建立血液通路，進行CVVH治療，應用瑞典金寶Flex機器，濾器M100套裝，成都青山利康血液濾過置換基礎液，本品4 000 m l與250 m l5%碳酸氫鈉注射液混合，并加入氯化鉀注射液至鉀離子濃度為4.5 mmol/L時，滲透壓約為280 mosm/L。前稀釋法置換，血流速150～250 ml/min，置換液量2 000～4 000 m l/h。

1.3 抗凝方法

1.3.1 常規給藥組:采用0.9%氯化鈉溶液2 000 m l+肝素12 500 U預沖濾器和管路，并循環浸泡至少30 min;CBP開始前5～10 min從靜脈端按60～80 U/kg一次性注入低分子肝素鈉，每4小時追加2 000～3 000 U。

1.3.2 持續給藥組:預沖方法同上，CBP開始前5～10 min從靜脈端按60～80 U/kg一次性注入低分子肝素鈉，持續肝素泵注入低分子肝素鈉200～500 U，并根據ACT監測值調整抗凝劑用量，一般患者可達到良好的抗凝效果。

1.4 觀察指標 濾器及管路的凝血情況:0級:無凝血或有數條纖維凝血;Ⅰ級:部分凝血或成束纖維凝血;Ⅱ級:嚴重凝血或半數以上纖維凝血;Ⅲ級:靜脈壓明顯增高或需要更換濾器。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組濾器凝血分級情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組濾器凝血分級情況比較 n=40，例

3 討論

與其他血液凈化技術一樣，連續性血液凈化療法(CBP)治療中要持續抗凝來預防體外循環中凝血機制的激活，以便長時間維持CBP治療的有效性。在CBP治療過程中，由于體外循環的建立、血液與血濾器材表面接觸，血液易發生凝集，阻塞血管路和濾器。同時血流量下降、輸血等都會引起血管路和濾器部分或完全阻塞，降低濾過率，甚至使CBP無法繼續［2］。因此，合理充分的抗凝是保證CBP順利進行的必要。近年來血液凈化理論和技術發展迅速，尤其是CBP技術有了長足的進步，通過清除和吸附炎性介質和內毒素等毒性物質，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，改善內環境，有利于營養支持治療的開展等，廣泛用于臨床上各類危重病患者的搶救治療，取得顯著療效，目前是臨床上重要的器官支持手段，為了保證血液凈化治療的順利實施，抗凝治療則是關鍵因素之一［3］。危重病患者常合并凝血功能障礙，因此，臨床上對進行CBP治療患者如何安全、有效抗凝，是一個尚未完全解決的技術難題。本文根據臨床實際經驗，結合一些國際、國內的新觀點介紹了連續性血液凈化的抗凝技術在臨床應用的體會，仍需進一步研究。

1 黎磊石主編.連續性血液凈化.第1版.南京:東南大學出版社，2004.77-87.

2 李靜，苗露丹.抗凝技術在連續性腎臟替代療法中的應用研究.護理研究，2008，22:2390.

3 孫仁華.血液濾過的抗凝治療.中國實用外科雜志，2008，6:439.