甲鈷胺、通心絡和英太青聯合治療丘腦痛的臨床觀察

李曉寧 張晨紅 張秀娟

丘腦痛又稱丘腦疼痛綜合征，是丘腦卒中后的常見癥狀之一。通常繼發于丘腦紋狀體動脈或丘腦膝狀體動脈供血區的腦梗死或腦出血，臨床表現為病灶對側肢體的彌散性、難以形容的持續性疼痛，有燒灼、麻刺、發冷等不適感，在冷熱、光亮、聲響等氣候、環境、心境等變化時可加重，劇烈難忍。嚴重的影響了患者的康復及生活質量，迄今沒有標準、可行、有效的通用治療方法。我們自2005年6月以來，以甲鈷胺、通心絡聯合英太青治療丘腦痛，以治療丘腦痛較為認可的卡馬西平作對照，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年2月至2010年12月我院神經內科門診及病房診斷丘腦卒中后對側肢體彌漫性疼痛患者64例，經頭顱CT或MRI檢查確診丘腦部位的腦血管損害病灶。其中男38例，女26例;年齡45～75歲，平均年齡(59±10)歲;腦梗死36例(無發病時限)，腦出血28例(最短發病6個月);病程2周～2年。血常規、肝腎功正常，合并高血壓、糖尿病的患者，血壓、血糖控制良好。采用視覺模擬評分法(VAS)評分≥6分。隨機分為聯合治療組和對照組，每組32例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=32

1.2 排除標準 周圍神經病變、神經根炎、頸椎病、腰椎病、肌病、肌炎、肩周病、關節病、肩手綜合征等可引起肢體疼痛的其他疾病;有非甾體類消炎藥過敏史或過敏體質者、嚴重心、肝、腎疾病，既往或現有消化道潰瘍病史者;抑郁自評量表SDS≥41分;無能力按研究方法服用藥物并完成觀察記錄的患者。

1.3 終止試驗標準 治療中出現嚴重藥物不良反應或自動要求退出試驗者。

1.4 方法 聯合治療組口服通心絡2粒/次，3次/d(河北以嶺制藥)、英太青(雙氯芬酸鈉緩釋膠囊)50 mg/次，2次/d(中國藥科大學制藥有限公司)、甲鈷胺1.0 mg/次，3次/d(日衛材制藥有限公司)，對照組口服卡馬西平0.1 g/次，3次/d，2組中有高血壓、糖尿病等基礎疾病繼續原藥物治療。觀察前1周停用一切止痛鎮靜劑，連續治療6周后進行疼痛評分，觀察期間疼痛消失停藥。治療前后檢查患者血常規、肝腎功能，觀察藥物不良反應。

1.5 療效標準 用VAS法評分，評定疼痛程度，0～10分為逐漸增強。以治療前后VAS下降程度來評定療效：下降≥20%為有效，＜20%為無效，VAS升高為惡化，通過有效率來評判臨床療效。

1.6 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料以構成比或率來進行描述，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后VAS評分變化 2組治療后VAS評分均較治療前降低(P＜0.05或＜0.01)，且聯合治療組于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組治療前后VAS評分比較 n=32，分，±s

表2 2組治療前后VAS評分比較 n=32，分，±s

注：與治療前比較，*P＜0.01;與對照組比較，△P＜0.01

組別 治療前 治療后 差值聯合治療組 7.4±0.6 4.8±0.9#△2.6±1.3對照組 7.4±0.6 6.8±0.8*0.6±1.0

2.2 2組療效比較 經治療6周后，聯合治療組治愈22例，有效率68.75%;對照組治愈10例，有效率31.25%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3 2組療效比較 n=32，例(%)

2.3 不良反應 治療期間聯合治療組有不良反應2例(6.25%)，為惡心、上腹不適，1例由通心絡引起，1例由英太青因引起，加用果膠鉍后癥狀消失;對照組出現頭暈4例(12.5%)，服藥1周后癥狀漸緩解，差異無統計學意義(P＞0.05)。前后檢測血常規、肝腎功無明顯差異。血壓、血糖等基礎疾病指標無明顯變化。

3 討論

丘腦痛在腦卒中后發生率為11%(8%～16%)［1］，是中樞性疼痛的一種。病損部位多為丘腦腹后外側核及腹后內側核，局部損傷不完全或感覺功能恢復期時可產生自發痛或彌漫性持續不適感［2］。發生機制尚不清楚，多數學者認為，丘腦在向大腦皮層傳遞傷害刺激的同時，具有進行整理、記憶和儲存疼痛信息的能力［3］。感覺傳導徑路中脊髓丘系及三叉丘系的通路投射于丘腦腹后外側核、內側后核和內側膝狀體，而腹后外側核、后核群的束旁核、中央內側核等都有對損傷性刺激反應的神經元，參與疼痛的傳遞和調制。腦卒中后丘腦感覺核團缺血、缺氧，神經功能缺失，阻斷了內源性抑制反饋機制，損傷性刺激防御行為的增強，對疼痛信息失控制，使大腦產生錯誤的疼痛感。

丘腦痛的治療方法有藥物治療、腦深部電刺激、γ刀、理療、針灸等。但臨床簡便易行、患者易接受的是藥物治療。藥物治療中，普遍認為抗抑郁藥物、抗驚厥藥物有效，如黛力新、卡馬西平、拉莫三嗪等，但因其中傳統藥物不良反應大及新型藥物經濟價值高等原因，在基層醫院患者往往不能堅持，給治療帶來困難。本組試驗從病因及癥狀治療，使用了神經修復藥物甲鈷胺、非甾體類消炎鎮痛藥英太青、中藥制劑通心絡，結果顯示，甲鈷胺、通心絡聯合英太青治療VAS評分明顯高于卡馬西平對照組，取得較為滿意的療效，并再次檢驗了卡馬西平的療效。

甲鈷胺是一種內源性的輔酶B12，參與一碳單位循環，在合成蛋氨酸的轉甲基反應過程中起重要作用，參加核酸、蛋白質及卵磷脂的合成，促進神經軸索再生，修復損傷的神經髓鞘，恢復神經傳導功能，并能抑制神經組織的異常興奮傳遞，從而使中樞性閘門功能抑制恢復正常，對痛覺發揮抑制作用，提高臨床療效［4］。英太青是雙氯芬酸鈉的緩釋膠囊，為第三代非甾體抗炎藥，鎮痛效果明顯，是布洛芬的10倍，無成癮性。主要是通過抑制環氧化酶減少前列腺素的合成產生鎮痛作用，用于類風濕性關節炎，神經炎，癌癥以及緩解各種輕、中度疼痛癥狀。其緩釋膠囊技術，不良反應少，半衰期長，服藥次數少，方便患者使用。英太青聯合其它藥物治療偏頭痛有臨床療效好、復發少等特點［5］，但對于中樞性疼痛的治療報告不多，本試驗中筆者發現英太青能短時間內減輕疼痛，避免了患者因疼痛而產生抑郁等心理、軀體繼發疾病，對預后起到積極作用，其治療丘腦痛具體機制不詳，推測可能對脊髓內前列腺素合成有抑制作用［6］，有待進一步研究。中藥通心絡由人參、水蛭、全蝎等組成，現代醫學研究，具有改善血管內皮功能障礙［7］，改善局部血液循環作用，為神經修復提供微環境基礎，發揮腦保護作用，陳生弟等［8］的試驗結果顯示通心絡可以通過調節自由基、鈣平衡、炎性反應、凋亡等多個途徑，促進神經功能恢復。

甲鈷胺對受損神經有修復作用、通心絡能改善卒中后局部循環障礙、英太青能緩解疼痛，三者聯合從癥狀及病因同時治療，緩解丘腦痛，提高了臨床療效。但本研究觀察病例較少，缺乏大樣本研究及長期不良反應的觀察對比，有待進一步觀察總結。

1 陳曉虹，藺慕會，王玉潔，等.腦卒中后疼痛.中國臨床康復，2002，6：1714.

2 王維治主編.神經病學.第1版.北京：人民衛生出版，2006.169.

3 Wu LJ，Zhuo M.Targeting the NMDA recepter subunit NR2B for the treatment of neuropathic pain.Neurotherapeutics，2009，6：693-702.

4 Sato Y，Honda Y，Iwamoto J，et al.Amelioration by mecobalamin of subclinical carpal tunnel syndrome involving unaffected limbs in stroke patients.J Neurol Sci，2005，231：13-18.

5 朗立和，段延軍，張劍波.西比靈、雙氯芬酸鈉、谷維素聯合治療偏頭痛的療效觀察.實用神經疾病雜志，2004，7：74.

6 劉衛，李玲.中樞性疼痛.中國臨床康復，2002，6：1709.

7 馬向東.通心絡膠囊在腦梗死患者中的臨床應用.中國實用神經疾病雜志，2008，11：29-30.

8 陳生弟，沈帆霞，曾麗莉，等.通心絡對大鼠腦缺血再灌注損傷的治療和保護機制的研究.中國醫學論壇報，2004，15：4.