分娩前負性心理對產后乳汁分泌的影響及護理

吳命坤 馬香蕊 黃麗霞 張趁儒 李亞威 于群英

母乳是嬰兒最理想的食品，產后早泌乳、多泌乳是促進和保障母乳喂養成功的關鍵。乳汁的產生與分泌受諸多因素影響，如內分泌、生理、心理、環境及遺傳等。目前，國內外對產后抑郁的研究較多，而對產前焦慮抑郁的調查較少。本研究以住院分娩的孕婦為研究對象，調查產前精神狀態對孕婦產后泌乳方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2011年9月在我院產科住院分娩的孕婦，均符合納入標準：(1)說明本次研究的目的，遵守自愿參與的原則;(2)無產科合并癥和或并發癥;(3)足月頭位單胎初產婦;(4)既往精神正常，無乳腺疾病及乳腺手術史，無重大軀體疾病，心肝腎腦等重要器官功能正常。采用Zung撰述的焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating depression scale，SDS)，以入院日且產前篩選出的焦慮或抑郁標準分≥50分的32例孕婦作為觀察組，并以在同期住院的孕婦其焦慮或抑郁標準分＜50分的70例作為對照組。2組產婦在年齡、孕周、文化程度、新生兒情況、分娩方式上比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。2組產婦均實行母嬰同室和按需哺乳。

表1 2組產婦一般資料比較例

1.2 觀察指標及判定標準

1.2.1 泌乳始動時間：以世界衛生組織培訓教材為標準［1］，新生兒娩出后手法擠壓乳房，有清亮的初乳排出，至產婦自覺乳脹，乳汁首次自乳房溢出的時間。比較2組產后72 h內泌乳始動時間。

1.2.2 產后泌乳量：①無：手法擠奶無乳汁分泌;②少量：擠壓乳房見清亮乳汁溢出，需添加水分和嬰兒配方奶粉才能滿足新生兒需要;③足量：手法擠奶有乳汁流出，能滿足新生兒需要，每日喂哺≥8次，新生兒大便≥1次，小便≥6次，哺喂期間新生兒很安靜和滿足，第一周體質量下降不超過10%，新生兒眼睛明亮，反射敏捷;④多量：手法擠奶呈噴射狀，新生兒吸吮后乳房無法排空［2］。比較2組產后24、48與72 h泌乳量。

1.2.3 催乳素(prolactin，PRL)水平的測定：采用微粒子化學發光法測定產前、產后24 h、出院前1 dPRL水平，試劑盒由美國貝克曼庫爾特公司提供，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.2.4 腎上腺素(adrenalin，E)、去甲腎上腺素(noradrenalin，NE)水平的測定：于孕產婦產前、產后24 h及出院前1 d空腹采集肘靜脈血5ml，離心取血清，-20℃保存，集中測定E和UE水平。采用美國ADL公司ELISA檢測試劑盒，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以ˉx±s表示，采用t驗檢，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組產婦產后泌乳始動時間比較 觀察組泌乳始動時間在產后≤24 h、25～48 h、49～72 h均較對照組延遲，差異有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)。見表2。

表2 2組產婦產后泌乳始動時間比較 例(%)

2.2 2組產婦產后泌乳量比較 觀察組產婦產后泌乳量晚于及少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)。見表3。

2.3 2組產婦不同時間血清PRL、E、NE激素水平比較 2組產婦產前、產后24 hPRL、E、NE比較，差異均有統計學意義(P＜0.05或＜0.01)，出院前1 d比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

3 討論

妊娠分娩是孕產婦正常的生理活動，由于圍生期有較多的生理、心理、內分泌變化，孕產婦易發生焦慮抑郁等情緒障礙。陳華等［3，4］研究表明，產前焦慮抑郁發生率高于產后。國外Kitamura等［5］報道孕婦產期發生焦慮、抑郁癥為16.5%。SDS、SAS自評量表具有較高的特異敏感度，兩份量表不受年齡、性別、經濟狀況等因素的影響，具有良好的效度和信度，是簡便有效的篩查工具［6］，能明確識別焦慮和抑郁孕產婦，因此，我們認為對臨產孕婦應常規監測SDS、SAS，了解其焦慮抑郁評分，對有心理障礙的孕婦應給予針對性心理指導。

表3 2組產婦產后泌乳量比較例

表4 2組產婦血清PRL、兒茶酚胺類激素水平比較±s

表4 2組產婦血清PRL、兒茶酚胺類激素水平比較±s

組別 產前E(nmol/L) NE(nmol/L) PRL(ng/L)產后24 h E(nmol/L) NE(nmol/L) PRL(ng/L)出院前1 d E(nmol/L) NE(nmol/L) PRL(ng/L)觀察組(n=32) 1.0±0.6 30.8±4.9 201.2±101.1 0.8±0.3 27.8±4.8 282.6±101.7 0.6±0.2 24.4±4.9 367.5±107.2對照組(n=70) 0.7±0.3 27.1±5.2 249.8±101.2 0.6±0.4 25.4±4.2 329.4±103.5 0.5±0.4 22.6±5.2 397.1±104.5 t值 3.3732 3.3939 2.2512 2.5202 2.5592 2.1304 1.3373 1.6511 1.3168 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

乳汁的產生與分泌受諸多因素影響，精神心理因素是一個重要方面。心理因素可直接興奮或抑制大腦皮質來刺激或抑制PRL的釋放，也可通過神經-內分泌來調控。泌乳過程是一個復雜而且有多種內分泌激素參與的調節過程，PRL在泌乳的啟動和維持乳汁分泌中起重要作用，血清催乳素水平的高低則是泌乳量多少的決定因素［7］。情緒是乳汁來源的重要條件，穩定的情緒使機體調節功能增強，促進乳汁分泌［8］。本研究表明分娩前焦慮抑郁情緒可使泌乳始動時間延遲，乳汁分泌量不足，產前及產后24 hPRL水平較產前情緒正常組低，而出院前1 d PRL水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，可能與產婦分娩后從過度擔心及緊張中解脫，加之本院較為重視心理護理，產婦情緒有所好轉有關。

妊娠分娩是孕產婦經歷的自然而又特殊的生理過程，在這個過程中孕產婦會產生較大的心理應激，孕婦產前的心理應激導致焦慮抑郁障礙產生時，會同時存在著NE能神經系統的異常。李曉環等［9］指出孕婦焦慮程度與NE呈正相關。龔護民等［10］亦指出產婦焦慮評分與血液中E、NE呈正相關，與血液中的PRL、催產素呈負相關。本研究中，出院前1 d2組E、NE水平均較產前有所降低，差異無統計學意義，說明出院前觀察組情緒狀態較入院時有所好轉，2組出院前1 dPRL水平比較差異也無統計學意義，說明良好的情緒有助于PRL的分泌，能夠促進母乳喂養。

總之，我們認為應加強圍生期孕產婦的心理衛生保健工作，大力開展有關妊娠、分娩、產褥、母乳喂養的宣教，使孕產婦充分認識到分娩只是一個人類繁衍過程中自然的生理過程，幫助孕婦以積極的心態迎接即將到來的分娩，消除產前焦慮抑郁緊張心理，提高心理素質，促進母乳喂養。

4 護理對策

針對孕婦分娩前的焦慮抑郁障礙，預防和治療可從干預孕婦自身調節和干預分娩過程兩方面著手。(1)干預孕婦自身調節可通過以下措施：開設孕婦學校，孕婦學校是做好孕婦健康教育的必要場所，可有具有豐富的臨床實踐經驗的產科護士或助產士骨干承擔，每周組織授課2～3次，可采用播放錄像、示教、咨詢、通俗易懂的講解等授課形式進行宣教，并利用圖冊、光盤、孕婦健康手冊等學習資料進行宣傳，使孕婦得到足夠的有關妊娠、分娩、育嬰以及自身護理的知識，同時要求家屬參與，強調社會支持力量的重要性。(2)干預分娩過程可通過以下措施：①交談宣教法：首先建立良好的護患關系，良好的護患關系是護理干預的基礎，護理干預有助于促進并維持良好的護患關系。入院時護理人員必須熱情接待孕婦，盡量滿足其對病室的要求，向孕婦及家屬介紹自己、主管醫生及同室姐妹，介紹住院環境、作息時間、病室設施及使用方法。消除孕婦的陌生感，使其盡快適應住院環境。責任護士以高度的責任心和愛心主動與其交談，了解孕婦的工作、文化程度、生活習慣及其當前的心理狀態和各種人際關系矛盾，掌握孕婦的妊娠經過以及對分娩知識了解的程度，提供與妊娠分娩相關的信息，有針對性地進行產前心理輔導和衛生宣教。②分娩時產房可實行責任制護理：產婦規律宮縮后，挑選高年資助產士一對一全程陪產。責任助產士在該產婦分娩的全過程中充當“導樂”角色，用溫和、親切的語言向產婦講解分娩知識，及時告知產程進展的情況，適時給于表揚和鼓勵，提供相關信息和建議，科學指導分娩。如指導產婦進行拉美滋式呼吸，給予產婦按摩腰骶部，以減輕子宮收縮時的疼痛，在待產室播放輕音樂，轉移陣痛產婦的注意力，為產婦營造相對輕松的分娩環境，使整個產程在無焦慮、無恐懼，充滿熱情、關懷和鼓勵的氛圍中進行。對需行剖宮產者給予安慰，耐心解釋手術的必要性和安全性，消除其顧慮。這種分娩模式可給予產婦經驗上的傳授，技術上的指導，心理上的安慰，生理上的幫助，情感上的支持，真正做到導樂分娩，以減輕產婦焦慮抑郁障礙。對助產士服務質量的監督，護士長可每月電話回訪產婦，產婦及家人對助產士滿意度的評價可作為與經濟效益掛鉤的一項指標，以促進產科質量的提高。

1 世界衛生組織，聯合國兒童基金會主編.母乳喂養咨詢培訓教材.第1版.北京：北京醫科大學，中國協和醫科大學聯合出版社，2005.2-7.

2 武紅利，黃煜湘，王麗娟，等.社會心理因素與乳汁分泌的相關性研究.山東醫藥，2008，48：96-97.

3 陳華，張惠珍，史麗娟，等.孕產婦焦慮、抑郁的發生和神經遞質關系的初步研究.上海精神醫學，2004，16：222-225.

4 安蔚，王風蓮，劉敏，等.孕產婦情緒與防御應對方式及神經遞質的關系.中國行為醫學科學，2005，14：692-694.

5 Kitamura T，Shima S，Sugaware M，et al.Psychological and Social correlates of the onset of affective disorders among pregnant woman.Psychol Med，1993，23：967-975.

6 汪向東，王希林，馬弘主編.心理衛生評定量表手冊.增訂版.長沙：中國心理衛生雜志社，1999.195，236.

7 黃金波，王麗，姜瀾.腰麻硬膜外聯合麻醉分娩鎮痛的臨床分析.中國實用醫藥，2009，4：64.

8 付文英，吳韓英.剖宮產后早期干預對母乳喂養的影響.全科護理，2010，8：147.

9 李曉環，張文真，賈爽，等.孕婦焦慮與去甲腎上腺素及5-羥色胺的關系.中國婦幼保健，2006，21：2545-2547.

10 龔護民，張文真，許艷.產婦焦慮與相關神經內分泌激素水平的變化及意義.現代婦產科進展，2005，14：480-482.